………………………..…....
(pieczęć pracodawcy)
WYJAŚNIENIA
uzyskane od poszkodowanego
Dnia ................................ w ………….......….....……………………… o godz. …………...
(data czynności) (miejscowość)
zespół powypadkowy powołany przez ..…………...............……...........................................
..……………….........................................................…………………………………………
w składzie: ........................................................................…………………..……….............
........................................................................…………………..………..............
do zbadania wypadku zaistniałego w ...........……............................... w dniu .......................
(miejscowość) (data)
o godz. .................. .
uzyskał od Pani/Pana*) ………………………………………………..
(imię i nazwisko)
poszkodowanego w tym wypadku następujące wyjaśnienia dotyczące wypadku:
.......................................................................................................................................................
............................................................................
...……………….................................................
(podpisy członków zespołu powypadkowego)
*) niepotrzebne skreślić
amok10