wypadki_4_1_wzor.pdf

(140 KB) Pobierz
prot_01_05-do pdf.xls
Protokół Nr
/
r.
pieczątka pracodawcy
ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy
1. Poszkodowany pracownik jest zatrudniony:
nazwa lub imię i nazwisko pracodawcy
adres siedziby pracodawcy
NIP 1)
REGON 1)
PESEL
numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość pracodawcy
kod PKD
2. Zespół powypadkowy w składzie:
1)
imię i nazwisko
funkcja
2)
imię i nazwisko
funkcja
dokonał w dniach od
do
ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn
wypadku przy pracy, jakiemu w dniu
o godz.
uległ (a)
Pan(i)
imię ojca
urodzony(a)
w
data
miejscowość
zamieszkały(a) w
-
kod pocztowy
miejscowość
ulica
nr domu
nr lokalu
PESEL 2)
NIP 2)
numer dowodu osobistego lub innego dokumentu
potwierdzającego tożsamość poszkodowanego
zatrudniony(a) w
na stanowisku
komórka organizacyjna
nazwa stanowiska
kod zawodu 3)
3. Wypadek zgłosił(a):
4. Ustalono następujące okoliczności wypadku: 4)
w dniu
33949799.003.png
5. Ustalono następujące przyczyny wypadku: 4)
-
-
stwierdzono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, w szczególności przepisów i zasad bezpie-
czeństwa i higieny pracy lub innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia
(wskazać dowody): 4) 5)
- stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przez poszkodowanego pracownika następujących przepisów
dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa
(wskazać dowody): 4)
-
(wskazać dowody, a w przypadku odmowy przez
poszkodowanego poddania się badaniom na zawartość tych substancji w organizmie - zamieścić informację o tym fakcie): 4)
6. Skutki wypadku (miejsce i rodzaj urazu):
stwierdzono stan nietrzeźwości albo użycie przez poszkodowanego pracownika środków odurzających lub substancji psychotropowych
przyczyniające się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy
33949799.004.png
7. Stwierdza się, że wypadek:
JEST
6)
NIE JEST
6)
- wypadkiem przy pracy 6)
- traktowany na równi z wypadkiem przy pracy 6)
co uzasadnia się następująco: 4)
8. Rodzaj wypadku: 6)
indywidualny
zbiorowy śmiertelny
ciężki
powodujący czasową niezdolność do pracy
9. Wnioski i środki profilaktyczne: 4)
33949799.005.png 33949799.006.png 33949799.001.png
10. Podpisy członków zespołu powypadkowego uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku:
1)
2)
czytelny podpis
czytelny podpis
11. Protokół sporządzono :
data
12. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni:
13. Poszkodowanego/członka rodziny 6) zapoznano z niniejszym protokołem oraz pouczono o prawie zgłoszenia do
protokołu uwag i zastrzeżeń (zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu).
imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny
data
podpis
14. Protokół zatwierdzono dnia:
data
podpis pracodawcy
15. Potwierdzenie odbioru protokołu:
imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny
Data: doręczenia/przesłania protokołu: 6)
podpis/ nr przesyłki poleconej
16. Wykaz załączników do protokołu:
I.
POUCZENIE
Przed zatwierdzeniem protokołu zespółpowypadkowyzapoznaje z treściąprotokołu poszkodowanegopracownika,a w razie wypadkuśmiertelnego, uprawnionego
członka rodziny pracownika, który ma prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole.
Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego, uprawniony członek rodziny zmarłego pracownika, może wystąpić do sądu rejonowego
II.
- sądu pracy w
z powództwem o ustalenie i sprostowanie protokołu na podstawie
art. 189 Kodeksu postępowania cywilnego. Z powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika, może wystąpić również organizacja
związkowa, działająca u pracodawcy zatrudniającego poszkodowanego pracownika. Roszczenia ze stosunku pracy są wolne od opłat sądowych.
III.
W przypadku wykorzystania komputera do sporządzenia protokołu dopuszcza się wersję czarno-białą druku.
1)
Jeżeli nie został nadany NIP lub REGON, podać PESEL lub numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość pracodawcy.
Jeżeli nie został nadany numer PESEL lub NIP, podać numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość poszkodowanego.
Podać pełny kod zawodu (specjalności), tj. sześciocyfrowy symbol zgodny z obowiązującą klasyfikacją zawodów i specjalności.
2)
3)
4)
Jeżeli zabraknie miejsca na druku, należy go uzupełnić kolejną stroną podpisaną przez członków zespołu powypadkowego.
Przez inne przepisy dotyczące ochrony życia i zdrowia rozumie się np. przepisy o ochronie przeciwpożarowej, o dozorze technicznym, przepisy prawa
geologicznego i górniczego, budowlanego, o ruchu drogowym.
5)
6)
Niepotrzebne skreślić
33949799.002.png

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin