wypadki_4_3_wzor.pdf

KARTA WYPADKU

I. DANE IDENTYFIKACYJNE P£ATNIKA SK£ADEK 1)

1. Imiê i nazwisko lub nazwa .......................................................................................................................

2. Adres siedziby .........................................................................................................................................

3. NIP ................................. REGON ......................................... PESEL .....................................................

Dokument to¿samoœci (dowód osobisty lub paszport)

......................................................................................................................................................................

rodzaj dokumentu

seria

numer

II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO

1. Imiê i nazwisko poszkodowanego ............................................................................................................

2. PESEL ................................................................... NIP ............................................................................

Dokument to¿samoœci (dowód osobisty lub paszport)

......................................................................................................................................................................

rodzaj dokumentu

seria

numer

3. Data i miejsce urodzenia .........................................................................................................................

4. Adres zamieszkania .................................................................................................................................

5. Tytu³ ubezpieczenia wypadkowego (wymieniæ numer pozycji i pe³ny tytu³ ubezpieczenia spo³ecznego, zgodnie z art. 3 ust. 3 usta-

wy z dnia 30 paŸdziernika 2002 r. o ubezpieczeniu spo³ecznym z tytu³u wypadków pracy i chorób zawodowych – Dz.U. Nr 199, poz. 1673 ze zm.)

......................................................................................................................................................................

III. INFORMACJE O WYPADKU

1. Data zg³oszenia oraz imiê i nazwisko osoby zg³aszaj¹cej wypadek .........................................................

......................................................................................................................................................................

2. Informacje dotycz¹ce okolicznoœci, przyczyn, czasu i miejsca wypadku

......................................................................................................................................................................

3. Œwiadkowie wypadku:

a) ..................................................................................................................................................................

b) ..................................................................................................................................................................

imiê i nazwisko miejsce zamieszkania

4. Wypadek jest nie jest 2) wypadkiem okreœlonym w art. 3 ust. 3 pkt ......... ustawy z dnia

30 paŸdziernika 2002 r. o ubezpieczeniu spo³ecznym z tytu³u wypadków pracy i chorób zawodowych –

Dz.U. Nr 199, poz. 1673, ze zm. (uzasadniæ, je¿eli zdarzenia nie uznano za wypadek przy pracy) ......................................

......................................................................................................................................................................

5. Stwierdzono, ¿e wy³¹czn¹ przyczyn¹ wypadku by³o udowodnione naruszenie przez poszkodowane-

go przepisów dotycz¹cych ochrony ¿ycia i zdrowia, spowodowane przez niego umyœlnie lub wskutek

ra¿¹cego niedbalstwa (podaæ powody) ...............................................................................................................

......................................................................................................................................................................

6. Stwierdzono, ¿e poszkodowany, bêd¹c w stanie nietrzeŸwoœci, pod wp³ywem œrodków odurzaj¹cych

lub substancji psychotropowych, przyczyni³ siê w znacznym stopniu do spowodowania wypadku (podaæ

dowody, w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania siê badaniu na zawartoœæ tych substancji w organizmie – zamieœciæ informacjê

o tym fakcie) .....................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

IV. POZOSTA£E INFORMACJE

1. Poszkodowanego (cz³onka rodziny) zapoznano z treœci¹ karty wypadku i pouczono o prawie zg³aszania

uwag i zastrze¿eñ do ustaleñ zawartych w karcie wypadku (zg³oszone uwagi i zastrze¿enia do³¹cza siê do karty wypadku)

......................................................................................................................................................................

imiê i nazwisko poszkodowanego (cz³onka rodziny) data podpis

2. Kartê sporz¹dzono 3) w dniu ....................................................................................................................

a) ..................................................................................................................................................................

nazwa podmiotu zobowi¹zanego do sporz¹dzenia karty piecz¹tka

b) .................................................................................................................................................................

imiê i nazwisko sporz¹dzaj¹cego podpis

3. Przeszkody i trudnoœci uniemo¿liwiaj¹ce sporz¹dzenie karty wypadku w wymaganym terminie 14 dni

......................................................................................................................................................................

4. Kartê odebrano w dniu ................................. ..........................................

podpis uprawnionego

5. Za³¹czniki: ................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

1) Nie wype³niaj¹ podmioty niebêd¹ce p³atnikami sk³adek na ubezpieczenia wypadkowe.

2) Niepotrzebne skreœliæ.

3) Kartê sporz¹dza siê w 3 egzemplarzach: pierwszy egzemplarz otrzymuje poszkodowany, drugi egzemplarz pozostaje u podmiotu ustalaj¹cego

okolicznoœci wypadku, trzeci egzemplarz przekazywany jest do Zak³adu Ubezpieczeñ Spo³ecznych (je¿eli zdarzenie uznano za wypadek przy pracy).

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: