Znieczulenie miejscowe

To utrata czucia w określonym obszarze tkanek, wywołana obniżeniem możliwości pobudzania zakończeń włókien nerwowych lub zahamowaniem procesu przewodzenia impulsów nerwowych przez włókna obwodowe. Brak utraty świadomości odróżnia znieczulenie miejscowe od znieczulenia ogólnego.

Znieczulenie przewodowe to czasowe i odwracalne (a więc kontrolowane) przerwanie przewodnictwa nerwowego zarówno czuciowego, jak i ruchowego.

 
Znieczulenie przewodowe umożliwia:
- zniesienie bólu = analgesia
- zniesienie odruchów autonomicznych = arefleksja
- zniesienie napięcia mięśni prążkowanych = relaxatio
bez konieczności wyłączania świadomości chorego,
jak podczas znieczulenia ogólnego.
 

Wskazania
- znieczulenie nawet do dużych zabiegów chirurgicznych,
- znieczulenie do zabiegów diagnostycznych,
- zwalczanie bólu przewlekłego.

Znieczulenie przewodowe jest 10-20 razy tańsze od znieczulenia ogólnego.

Głównym punktem uchwytu jest błona każdej komórki nerwowej.

•                   Im grubsze jest włókno nerwowe, tym mniejsza jest jego wrażliwość na działanie anestetyków i tym większe stężenie leku jest potrzebne do uzyskania blokady.

•                   Wyjątkiem są przedzwojowe autonomiczne włókna B, pokryte mieliną, które zostają porażone w pierwszej kolejności (nawet przed tymi cieńszymi)

v          Włókna nerwowe dzielimy na:

v           A – mielinowe nerwy somatyczne

v           B – mielinowe nerwy przedzwojowe autonomiczne

v           C – nerwy bezmielinowe

PODZIAŁ ZNIECZULENIA PRZEWODOWEGO OPARTY NA ANATOMICZNYM MIEJSCU DZIAŁANIA ŚRODKA ZNIECZULAJĄCEGO MIEJSCOWO:

1.     ZNIECZULENIE POWIERZCHNIOWE
PODAJEMY ŚRODEK O DUŻYM STĘŻENIU NA BŁONĘ ŚLUZOWĄ NOSA, JAMY USTNEJ, GARDŁA, TCHAWICY, OSKRZELI, PRZEŁYKU, NARZĄDU PŁCIOWEGO LUB SPOJÓWKĘ OKA (NP. 2-4% ROZTWÓR LIDOKAINY)

2.     ZNIECZULENIE NASIĘKOWE = INFILTRACYJNE
WSTRZYKUJE SIĘ ANESTETYK SRÓDSKÓRNIE, PODSKÓRNIE LUB DOMIĘŚNIOWO

Ø               SZCZEGÓLNYM RODZAJEM JEST DOŻYLNE ZNIECZULENIE REGIONALNE

3.     ZNIECZULENIE NERWÓW OBWODOWYCH = BLOKADA
PODAJEMY LEK O ŚREDNIM STĘŻENIU DO BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA NERWÓW (NP. 1-1,5% ROZTWÓR LIGNOKAINY)

•                    ZNIECZULENIE POJEDYNCZYCH NERWÓW (NP. N.ŁOKCIOWY

•                    ZNIECZULENIE DUŻYCH PNI NERWOWYCH (NP. N.KULSZOWY

•                    ZNIECZULENIE ZWOJÓW I SPLOTÓW NERWOWYCH (NP. SPLOT              RAMIENNY, ZWÓJ GWIAŹDZISTY)

4. Znieczulenie centralne
* Znieczulenie zewnątrzoponowe
              Blokujemy korzenie nerwowe w przestrzeni pomiędzy dwiema
              blaszkami opony twardej podając środek o średnim stężeniu
              (np. 2% r-r lidokainy lub 0,5% r-r bupiwakainy)
* Znieczulenie podpajęczynówkowe = rdzeniowe
              Podajemy do płynu mózgowo-rdzeniowego lek o dużym stężeniu
              w małej objętości (np. 0,5% r-r bupiwakainy w ilości 2-4 ml;
              stosowana dotychczas 5% lidokaina uważana jest obecnie za lek
              neurotoksyczny)
* Złożone znieczulenie zewnątrzoponowo-podpajeczynówkowe

Czynniki wywołujące znieczulenie miejscowe:

NISKA TEMPERATURA

URAZ MECHANICZNY

NIEDOTLENIE

DRAŻNIENIE ELEKTRYCZNE

DRAŻNIENIE CHEMICZNE

SUBSTANCJE NEUROLITYCZNE (ALKOHOLE I FENOLE) – TRWALE!

SUBSTANCJE CHEMICZNE O DZIAŁANIU ZNIECZULAJĄCYM

SRODKI OBKURCZAJĄCE NACZYNIA KRWIONOŚNE

•                  ZMNIEJSZENIE PRZEPŁYWU KRWI

•                  ZMNIEJSZENIE KRWAWIENIA W POLU OPERACYJNYM

•                  OGRANICZNIE ROZPRZESTRZENIANIA SIĘ ŚRODKA ZNIECZULAJĄCEGO, ZMNIEJSZENIE OGÓLNOUSTROJOWYCH SKUTKÓW UBOCZNYCH PODANEGO ŚRODKA ZNIECZULAJĄCEGO

•                  WYDŁUŻENIE CZASU DZIAŁANIA ZNIECZULENIA

RODZJE ŚRODKÓW OBKURCZAJĄCYCH NACZYNIA KRWIONOŚNE STOSOWANE DO ZNIECZULEŃ MIJSCOWYCH

•                   ADRENALINA ( RECEPTORY ALFA I BETA)

•                   NORADRENALINA ( 9 KROTNIE SILNIEJSZE DZIAŁANIE NA RECEPTRORY ALFA W PORÓWNANIU Z  RECEPTORAMI BETA)

•                   LEVONORDEFRIN ( 15% SKUTECZNEGO DZIAŁANIA ADRENALINY )

•                   CHLOROWODOREK FENYLEFRYNY (  5%  DZIAŁANIA ADRENALINY )

•                   FELYPRESSYNA ( SYNTETYCZNY ANALOG NATURALNIE WYDZIELANEJ WAZOPRESYNY )

PRZECIWWSKAZANIA DO STOSOWANIA ŚRODKÓW OBKURCZAJĄCYCH NACZYNIA

OSOBY Z ZABURZENIAMI CZYNNOŚCI MIĘSNIA SRERCOWEGO

CHOROBA WIEŃCOWA

CHROBA NADCIŚNIENIOWA

CUKRZYCA

NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY, TYREOTOKSYKOZA

ASTMA OSKRZELOWA

Jaskra

OSOBY PRZYJMUJĄCE ŚRODKI PSYCHOTROPOWE, ANTYDEPRESYJNE,                FENOTIAZYNY.

BEZWZGLĘDNYM PRZECIWWSKAZANIEM DO STOSOWANIA ŚRODKÓW OBKURCZJĄCYCH NACZYNIA JEST CIĄŻA.

POŻĄDANE CECHY ŚRODKÓW ZNIECZULAJĄCYCH

•                  ODWRACALNOŚĆ ZNIECZULENIA

•                  BRAK SZKODLIWEGO DZIAŁANIA NA ZNIECZULANE TKANKI

•                  NISKA TOKSYCZNOŚĆ

•                  BRAK WYWOŁYWANIA REAKCJI ALERGICZNYCH

•                  WYSOKA SKUTECZNOŚĆ  (  SIŁA DZIAŁANIA)

•                  SZYBKI CZAS ROZPOCZĘCIA DZIAŁANIA

•                  WYSTARCZJĄCO DŁUGI CZAS DZIAŁANIA

•                  STERYLNOŚĆ WPROWADZNEGO ŚRODKA

•                  Brak zaburzania podstawowych funkcji życiowych

•                  Odporny na rozpad i wyjaławianie

•                  Brak działań ubocznych

ŚRODKI ZNIECZULAJĄCE MIEJSCOWO (PRZEWODOWO) = ANALGETYKI MIEJSCOWE

Źle rozpuszczalne w wodzie, słabo zasadowe aromatyczne aminy!

Struktura trzyczęściowa:

-                    nienasycony pierścień aromatyczny - część lipofilna

-                    II-go lub III-cio rzędowa amina – część hydrofilna

-               łańcuch pośredni łączący (połączenie <wiązanie> estrowe lub amidowe),
 

Podział:

v          AMINOESTRY: kokaina, benzokaina, prokaina, ametokaina, chloroprokaina, tetrakaina

Estry są związkami nietrwałymi, które w osoczu rozpadają się szybko przez hydrolizę pod wpływem pseudocholinesterazy

Przy rozpadzie estrów powstaje kwas p-aminobenzoesowy, który jest odpowiedzialny za reakcje alergiczne.

Obecnie tylko prokaina bywa stosowana do znieczuleń nasiękowych.

TOKSYCZNOŚĆ: TETRAKAINA > PROKAINA > CHLOROPROKAINA

Im wolniejszy metabolizm tym większa toksyczność!!!!!

v     AMIDOAMIDY: prilokaina, lidokaina, mepiwakaina, bupiwakaina, etidokaina,  ropiwakaina

Wiązanie amidowe jest znacznie bardziej trwałe. Podlegają przemianie w wątrobie.

Reakcje uczuleniowe na środek konserwujący METYLOPARABEN.

W PORÓWNANIU Z ESTRAMI AMIDOAMIDY DZIAŁAJĄ SILNIEJ, RÓWNIEŻ ICH OKRES PÓŁTRWANIA JEST DŁUŻSZY.

ANESTETYKI LOKALNE MAJĄ WŁAŚCIWOŚCI HYDRO- I LIPOFILNE.

ROZPUSZCZALNOŚĆ W LIPIDACH DECYDUJE O PRZENIKANIU PRZEZ BŁONY FOSOLIPIDOWE TKANKI NERWOWEJ.

ROZPUSZCZALNOŚĆ W WODZIE DECYDUJE O STOPNIU JONIZACJI, KTÓRY KONIECZNY JEST DO DZIAŁANIA BLOKUJĄCEGO KANAŁ SODOWY.

ü              NIEZJONIZOWANA, LIPOFILNA ZASADA JEST FORMĄ AKTYWNĄ POZA NERWEM. ONA DECYDUJE O PRZENIKANIU, NIE POWODUJE JEDNAK BLOKADY IMPULSÓW.

ü              ROZPUSZCZALNY W WODZIE KATION JEST CZĘŚCIĄ AKTYWNĄ NA WEWNĘTRZNEJ POWIERZCHNI AKSONU: BLOKUJE ON KANAŁ SODOWY, ALE NIE MA WPŁYWU NA ZEWNĘTRZNĄ POWIERZCHNIĘ BŁONY KOMÓRKI NERWOWEJ.

ü              SIŁA DZIAŁANIA, SZYBKOŚĆ WYSTĄPIENIA DZIAŁANIA I CZAS DZIAŁANIA ŚRODKÓW ZNIECZULAJĄCYCH MIEJSCOWO ZALEŻĄ W DUŻYM STOPNIU OD ICH CECH FIZYKOCHEMICZNYCH, PRZEDE WSZYSTKIM OD ROZPUSZCZALNOŚCI W LIPIDACH, STOPNIA JONIZACJI I WIĄZANIA Z BIAŁKAMI.

WŁAŚCIWOŚCI FIZYKOCHEMICZNE

ROZPUSZCZALNOŚĆ W LIPIDACH

DOBRA ROZPUSZCZALNOŚĆ W LIPIDACH, OPÓŹNIA WYSTĄPIENIE DZIAŁANIA ANESTETYKU LOKALNEGO, WZMAGA SIŁĘ DZIAŁANIA ZNIECZULAJĄCEGO I PRZEDŁUŻA DZIAŁANIE.

SŁABA ROZPUSZCZALNOŚĆ W LIPIDACH POWODUJE SZYBKIE WYSTĄPIENIE DZIAŁANIA, SŁABSZE DZIAŁANIE ZNIECZULAJĄCE I KRÓTSZE DZIAŁANIE.

ROZPUSZCZALNOŚĆ W WODZIE

ŹLE ROZPUSZCZALNE W WODZIE ZASADOWE AMINY, NATOMIAST DOBRZE ROZPUSZCZALNE W LIPIDACH.

PRZEZ POŁĄCZENIE SŁABEJ ZASADY Z SILNYM KWASEM HCl POWSTAJĄ CHLOROWODORKI DOBRZE ROZPUSZCZALNE W WODZIE I TRWAŁE W ROZTWORZE WODNYM. TE CHLOROWODORKI NAJCZĘŚCIEJ ZAWARTE SĄ W PREPARATACH HANDLOWYCH.

ROZTWÓR MA ZWYKLE pH 3-5. PO WSTRZYKNIĘCIU DO ZASADOWYCH TKANEK ROZTWÓR JEST BUFOROWANY PRZEZ WODOROWĘGLAN I POWSTAJE WOLNA NIEZJONIZOWANA ZASADA. TYLKO ONA POTRAFI WNIKNĄĆ DO NERWU!!!

WARTOŚĆ pKa

UJEMNY LOGARYTM DZIESIĘTNY STAŁEJ DYSOCJACJI DANEJ SUBSTANCJI TZN. JEST TO pH, PRZY KTÓRYM ...