Rola lekarza rodzinnego w opiece diabetologicznej.pdf

diabetologia

Rola lekarza rodzinnego w opiece diabetologicznej

The role of the family physician in the quality of diabetic care

Anna Czech

S t r e s z c z e n i e

Ze wzglêdu na bardzo du¿¹ liczbê osób z cukrzyc¹ typu 2 oraz ze stanem przedcukrzycowym profilaktyka i lecze-

nie tych schorzeñ jest bardzo wa¿nym zadaniem lekarzy opieki rodzinnej i podstawowej. Od ich dzia³añ zale¿y ja-

koœæ wyników leczenia i profilaktyki w skali ogólnokrajowej. W niniejszym opracowaniu przedstawiono konieczne

w tym zakresie nowe ujêcia i rozwi¹zania organizacyjne.

S³owa kluczowe: cukrzyca, profilaktyka, leczenie, lekarz rodzinny.

A b s t r a c t

Due to the epidemic character of diabetes mellitus type 2 and prediabetic state the prevention and long-term

management of these diseases are now one of the essential tasks of family or primary care physicians. Their activities

shape the quality of diabetes mellitus care in general. In this particular matter an innovative approach is necessary

– it is the subject of the presented discussion.

Key words: diabetes mellitus, prevention, therapy, family physician.

Cukrzyca jest przewlek³¹ chorob¹ spo³eczn¹, która po-

woduje biologiczne, psychoemocjonalne i spo³eczne stra-

ty w ¿yciu poszczególnych chorych, a tak¿e negatywnie

kszta³tuje ogólny stan zdrowia ca³ych spo³eczeñstw oraz

bud¿etów pañstwowych na ca³ym œwiecie.

Wyniki publikowanych prognoz epidemiologicznych

wskazuj¹, ¿e liczba chorych na cukrzycê bêdzie zwiêkszaæ

siê systematycznie. Prognoza Œwiatowej Organizacji Zdro-

wia ( World Health Organization – WHO) [1] przewidu-

je, ¿e w latach 1995–2025 liczba osób z cukrzyc¹ w kra-

jach gospodarczo i spo³ecznie rozwiniêtych zwiêkszy siê

o 43%, natomiast w krajach rozwijaj¹cych siê (w tym

w Europie Œrodkowej i Wschodniej, tak¿e w Polsce) a¿

o 170% i w 2025 r. osi¹gnie a¿ 300 mln. PóŸniejsze pro-

gnozy przewiduj¹, ¿e w 2030 r. liczba osób chorych na cu-

krzycê na œwiecie przekroczy 360 mln [2].

WskaŸnik chorobowoœci z powodu cukrzycy wg WHO

w krajach regionu europejskiego zawiera siê w grani-

cach 3–6%; w Polsce wynosi przeciêtnie 4–6%. Wed³ug

w³asnych badañ dotycz¹cych populacji Warszawy, u osób

powy¿ej 20. roku ¿ycia wynosi³ on w 2000 r. 6,1%. Z tej

liczby tylko ok. 50% znajduje siê w rejestrach instytucji

opieki zdrowotnej z cukrzyc¹ znan¹ i leczon¹, pozosta-

³e 50% to przypadki cukrzycy nieznanej i nieleczonej.

Podobne wyniki uzyskali Szurkowska i wsp. w bada-

niach prowadzonych w trzech innych regionach Polski.

Wyliczono, ¿e standaryzowany wskaŸnik chorobowoœci

z powodu cukrzycy typu 2 znanej i nieznanej dla ca³ej po-

pulacji Polski wynosi 5,37% [3].

WskaŸnik chorobowoœci z powodu cukrzycy dla popu-

lacji powy¿ej 35. roku ¿ycia jest co najmniej dwukrotnie

wiêkszy i wynosi: dla populacji Krakowa 10,77%, Lubli-

na 15,6%, a £odzi 15,7% [3–5]. Drugie tyle osób

ma upoœledzon¹ tolerancjê glukozy. Wielkoœæ tych liczb

wskazuje na wyj¹tkowy charakter problemu cukrzycy,

szczególnie typu 2, która stanowi 85–90% wszystkich przy-

padków tego schorzenia i szczególnie czêsto wystêpuje

u osób po 70. roku ¿ycia, które z powodu wielu chorób

wspó³istniej¹cych lecz¹ siê u lekarza opieki podstawowej.

Negatywny wp³yw cukrzycy na zdrowie i koszty lecze-

nia wynika nie tylko z jej czêstego wystêpowania, ale tak-

¿e z faktu, ¿e cukrzyca zbyt póŸno rozpoznana i nieleczo-

na lub leczona nieskutecznie powoduje rozwój póŸnych

powik³añ, szczególnie naczyniowych, bêd¹cych przyczy-

n¹ przedwczesnego inwalidztwa i zwiêkszonej umieralno-

œci tej grupy osób [6].

Rokowanie chorych na cukrzycê mo¿na jednak popra-

wiæ, istniej¹ bowiem bardzo silne dowody naukowe, ¿e

rozwojowi cukrzycy i jej powik³añ mo¿na zapobiegaæ lub

zwolniæ ich postêp przez wczesne rozpoznawanie czynni-

ków ryzyka cukrzycy i stanów przedcukrzycowych oraz

ich intensywne leczenie [7–9].

Realizacja wiêkszoœci tych zadañ le¿y w gestii lekarza

podstawowej opieki zdrowotnej. Sprawowanie opieki dia-

betologicznej przez lekarza rodzinnego powinno odbywaæ

siê w dwóch systemach organizacyjnych – samodzielnym

i „³¹czonym”. System samodzielnej opieki diabetologicz-

nej obejmuje przede wszystkim badania przesiewowe

w grupach zwiêkszonego ryzyka w celu wczesnej diagno-

styki upoœledzenia tolerancji glukozy oraz cukrzycy ma³o-

objawowej, upowszechnienie prozdrowotnego stylu ¿ycia

i kompleksowego ograniczania czynników ryzyka cukrzy-

20 przewodnik lekarza

diabetologia

cy, a tak¿e jej g³ównego powik³ania – angiopatii cukrzyco-

wej. Odnosi siê to do:

• racjonalizacji stylu ¿ycia, a wiêc eliminacji bezczynno-

œci ruchowej,

• ograniczenia zapadalnoœci na oty³oœæ i dyslipidemiê,

• kontroli nadciœnienia têtniczego,

• eliminacji palenia tytoniu i picia alkoholu,

• wprowadzenia planowej edukacji terapeutycznej doty-

cz¹cej cukrzycy typu 2 i jej powik³añ,

• upowszechnienia racjonalnego ¿ywienia,

• obni¿enia poziomu negatywnych stresów biologicznych

i spo³ecznych,

• systematycznego monitorowania glikemii, glikowanej he-

moglobiny oraz wczesnych objawów powik³añ, np. zespo-

³u stopy cukrzycowej, niedokrwiennej choroby serca itd.

Do dalszych zadañ lekarza rodzinnego sprawuj¹cego

opiekê diabetologiczn¹ w systemie samodzielnym nale¿¹:

• ustalanie racjonalnych wskazañ do podawania leków

z grupy sulfonylomocznika, biguanidów lub innych le-

ków zmniejszaj¹cych insulinoopornoœæ,

• prowadzenie lokalnego rejestru chorych i planu wizyt

w opiece samodzielnej – w grupie swoich podopiecznych;

dzia³ania te powinny byæ planowe i kontrolowane.

Dzia³ania lekarza rodzinnego w ramach systemu „³¹-

czonego” dotycz¹ szczególnie chorych na cukrzycê typu 2:

• u których leczenie za pomoc¹ prozdrowotnego prze-

kszta³cenia ¿ywienia i stylu ¿ycia oraz przeciêtnych da-

wek doustnych leków hipoglikemizuj¹cych nie przyno-

si bardzo dobrych wyników,

• w wieku poni¿ej 65. lat,

• u których istniej¹ objawy powik³añ cukrzycy oraz

• którzy s¹ zagro¿eni lub wystêpuj¹ u nich objawy innych

przewlek³ych chorób.

Opieka ³¹czona polega na zorganizowanym i plano-

wym okresowym kontrolowaniu (np. trwa³e oddelegowa-

nie konsultacyjne) wymienionych kategorii chorych na cu-

krzycê w gminnej (dzielnicowej) lub innej poradni

diabetologicznej. Chory pozostaje pod sta³¹ opiek¹ leka-

rza rodzinnego, ale tak¿e pod ci¹g³¹, planowo dostêpn¹

opiek¹ konsultacyjn¹ poradni diabetologicznej – obie pla-

cówki maj¹ wspóln¹ dokumentacjê chorego (historia cho-

roby) oraz uzgodniony plan badañ i ordynacji. W opiece

³¹czonej poradnia diabetologiczna sprawuje równie¿ pla-

now¹ opiekê nad poziomem pracy i ewentualnym uzupe³-

nieniem wiedzy lekarza rodzinnego.

Aby wspó³praca przebiega³a harmonijnie, przedstawi-

ciel lekarzy rodzinnych pewnego obszaru kraju powinien

byæ cz³onkiem zespo³u kieruj¹cego poradni¹ specjalistycz-

n¹, co pozwoli regulowaæ na bie¿¹co wszystkie problemy

organizacyjne. Najlepsza konsultacja dla lekarza rodzin-

nego to wspólna z pacjentem wizyta u diabetologa w po-

radni specjalistycznej. Godne polecenia jest wspólne ko-

rzystanie z planu opieki – ksi¹¿eczki chorego na cukrzycê.

Wa¿ne jest, aby chory mia³ ten dokument stale przy so-

bie. Stosowaæ nale¿y ró¿ne, dodatkowe sposoby porozu-

miewania siê miêdzy lekarzami. Idealn¹ metod¹ wymia-

ny informacji jest droga elektroniczna.

Przypadki cukrzycy typu 1 o chwiejnym przebiegu

u m³odych ludzi, cukrzycy powik³anej ze zmianami na-

czyniowymi, neurologicznymi, ci¹¿a u chorych na cukrzy-

cê to ju¿ zadania, które mo¿e realizowaæ bardzo gruntow-

nie przygotowany specjalista diabetolog.

Tak du¿y zakres koniecznych do wykonania dzia³añ

profilaktyczno-leczniczych wskazuje na potrzebê sta³ego

uzupe³niania i pog³êbiania wiedzy przez lekarzy opieki

podstawowej w zakresie nowoczesnych metod leczenia

cukrzycy.

Temu celowi ma w³aœnie s³u¿yæ cykl artyku³ów przy-

gotowanych przez zespó³ doœwiadczonych diabetologów

pracuj¹cych w kierowanej przez autorkê Katedrze i Kli-

nice Chorób Wewnêtrznych i Diabetologii Warszawskie-

go Uniwersytetu Medycznego.

Piśmiennictwo

1.King H, Aubert RE, Herman WH. Global burden

of diabetes, 1995-2025: prevalence, numerical estimates and

projections. Diabetes Care 1998; 21: 1414-31.

2. Wild S, Roglic G, Green A, et al. Global prevalence of diabetes:

estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes

Care 2004; 27: 1047-53.

3. Szurkowska M, Szybiñski Z, Nazim A i wsp. Chorobowoœæ

z powodu cukrzycy typu 2 w populacji Krakowa. Pol Arch Med

Wewn 2001; 106: 771-9.

4. £opatyñski J, Mardarowicz G, Nicer T i wsp. Badania

nad wystêpowaniem cukrzycy typu 2 w populacji powy¿ej 35. roku

¿ycia na wsi i w mieœcie w regionie lubelskim. Pol Arch Med

Wewn 2001; 106: 781-6.

5. Drzewoski J, Saryusz-Wolska M, Czupryniak L. Wystêpowanie

cukrzycy typu 2 i wybranych zaburzeñ metabolicznych w populacji

miejskiej osób doros³ych powy¿ej 35. roku ¿ycia. Pol Arch Med

Wewn 2001; 106: 787-91.

6. Nathan DM. Long-term complications of diabetes mellitus. N Engl

J Med 1993; 328: 1878-85.

7. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive

blood glucose control with sulfonylureas or insulin compared with

conventional treatment and risk of complications in patients with

type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-53.

8. Gaede P, Vedel P, Larsen N, et al. Multifactorial intervention and

cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl

J Med 2003; 348: 383-93.

9. Gaede P, Lund-Andersen H, Parving H-H, et al. Effect

of multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl

J Med 2008; 358: 580-91.

prof. dr hab. n. med. Anna Czech

kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

przewodnik lekarza 21

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: