Wzór statystycznej karty wypadku

przy pracy ma symbol Z-KW. Statystyczną kartę sporządza się na podstawie zatwierdzonego protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, zwanego „protokołem powypadkowym”, albo na podstawie karty wypadku, w których stwierdzono, że wypadek jest wypadkiem przy pracy lub wypadkiem traktowanym na równi z wypadkiem przy pracy.

Statystyczna karta wypadku ma dwie części:

1.                 część I sporządza się nie później niż w terminie 14 dni roboczych od dnia, w którym został zatwierdzony protokół powypadkowy lub w którym sporządzono kartę wypadku. Pracodawca przekazuje kartę z wypełnioną częścią I w terminie do 15. dnia roboczego miesiąca następującego po miesiącu, w którym został zatwierdzony protokół powypadkowy lub w którym sporządzono kartę wypadku;

2.                 część II (tzw. uzupełniającą) sporządza się w terminie umożliwiającym zachowanie terminu jej przekazania – pracodawca przekazuje ją nie później niż z upływem 6 miesięcy od dnia zatwierdzenia protokołu powypadkowego lub od dnia sporządzenia karty wypadku.

Uwaga!
Statystyczną kartę wypadku przy pracy Z-KW wypełnia się na podstawie zatwierdzonego protokołu powypadkowego, sporządzonego według wzoru określonego w rozporządzeniu Ministra Gospodarki i Pracy z 16 września 2004 r. w sprawie wzoru protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy (Dz.U. nr 227, poz. 2298).

Kopię statystycznej karty wypadku przy pracy pracodawca przechowuje przez 10 lat w dokumentacji dotyczącej wypadków przy pracy – zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z 28 lipca 1998 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy oraz sposobu ich dokumentowania, a także zakresu informacji zamieszczanych w rejestrze wypadków przy pracy (Dz.U. nr 115, poz. 744 z zm.).

Podstawa prawna
Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 7 stycznia 2009 r. w sprawie statystycznej karty wypadku przy pracy (Dz.U. nr 14 poz. 80).