POŚWIADCZENIE SZCZEPIENIA
Ja, ……………………………………………… oświadczam, że szczepionka (nazwa, producent, nr serii) ………………………………………………………. przeciwko, ………………………………………………… którą zaaplikowałem/am dziecku (imię i nazwisko dziecka) ………………………………………….. dnia ………………… w (przychodnia, szpital) ……………………………………………………………………. jest szczepionką w pełni bezpieczną dla życia i zdrowia dziecka. Zapewniam, że po zaszczepieniu dziecka nie wystąpi choroba, przeciwko której szczepionka została przygotowana i wykonano szczepienie oraz nie wystąpią żadne inne powikłania bezpośrednie czy zgon.Oświadczam, że jako lekarz jestem zaznajomiony/a z ustawą o niekorzystnym wpływie szczepień (Dz.Ust.Nr 241 poz.2097 – Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dn. 23.12.2002 r. w sprawie niepożądanych odczynów poszczepiennych). W wypadku wystąpienia jakichkolwiek fizycznych lub psychicznych powikłań poszczepiennych i ich następstw jako osoba odpowiedzialna za zaszczepienie zobowiązuję się zapłacić stosowne odszkodowanie w wysokości …………. zł (jako koszty leczenia, rehabilitacji i opieki) w stosunku do ofiary lub jego rodziców/opiekunów prawnych lub w wypadku niewypłacalności przejąć częściową opiekę nad dzieckiem, które w wyniku tej szczepionki dozna urazów czy upośledzenia.Niniejsze oświadczenie stanowi również podstawę do dochodzenia pośrednich odszkodowań od firm czy instytucji mogących być powiązanych z tą sprawą na drodze sądowej w oparciu o stosowne przepisy prawa polskiego lub dekretów prawnych Unii Europejskiej.
………………………………………………………………………………..(miejscowość, dnia)
…………………………………………………………………………………(podpis lekarza w pełnym brzmieniu, pieczątka lekarza)
elso10