Tętniaki aorty brzusznej.doc

Tętniaki aorty brzusznej O

Bieżący temat miesiąca porusza zagadnienie rozpoznawania i leczenia tętniaków aorty brzuszne), schorzenia, które dotyczy około 4-5 % populacji powyżej 60 roku życia i kilkakrotnie częściej stwierdzanego u mężczyzn. Jego występowanie wzrasta wraz z wiekiem. Etiologia powstawania tętniaków jest procesem złożonym, w którym dominuje defekt tkanki łącznej charakteryzujący się zmniejszoną zawartością elastyny i jednoczesnym wzrostem elastazy. To tłumaczyłoby definicję tętniaka określającą go jako odcinkowe poszerzenie aorty powyżej 3cm w następstwie degeneracji środkowej warstwy ściany aorty. Niepoślednią rolę w procesie tworzenia się tętniaka odgrywa obniżony poziom alfal antytrypsyny, inhibitora enzymów proteolitycznych, zaburzona czynność metaloproteinaz i osłabienie integralności ściany. Zniszczenie błony środkowej ściany i włókien sprężystych jest wynikiem działania enzymów proteolitycznych, co prowadzi do rozpadu białek strukturalnych podścieliska, elastyny i kolagenu. Wspomina się również o wpływie reakcji zapalnej toczącej się w ścianie aorty wywołanej obecnością bakterii Chlamydia pneumoniae. Pojawiły się również doniesienia o uwarunkowaniach genetycznych choroby co w przypadku badań przesiewowych zwiększa znaczenie wywiadu rodzinnego. Wśród czynników ryzyka powstania tętniaka wymienia się takie jak: palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, zawał serca, układowe choroby tętnic, podwyższone stężenia lipidów we krwi, płeć męską, wiek powyżej 65 lat. Palenie tytoniu nasila proces degradacji elastyny. Klinicznie tętniaki aorty brzusznej (TAB) możemy podzielić na bezobjawowe, objawowe i pęknięte. W pierwszej grupie czasami podczas badania palpacyjnego stwierdzić można tętniący opór w środbrzuszu. Tętniaki objawowe natomiast charakteryzują się występowaniem dolegliwości bólowych w okolicy lędźwiowej, w podbrzuszu, często promieniujące do okolicy krocza i ud. Gdy dochodzi do ucisku na większe naczynia żylne pojawiają się zaburzenia odpływu krwi żylnej z kończyn i obrzęki. W czasie badania przedmiotowego stwierdza się tętniący opór w śródbrzuszu. Granica między tętniakiem objawowym a pękniętym jest już dość cienka i zależy od rozmiarów tętniaka i czasu, w którym pojawiły się pierwsze objawy. U chorych z nadciśnieniem tętniczym i palących papierosy ryzyko pęknięcia jest wyższe. Im większa średnica tętniaka tym większe prawdopodobieństwo jego pęknięcia. W tych przypadkach pojawia się nagły ból, któremu towarzyszą objawy wstrząsu krwotocznego. Pęknięcie najczęściej następuje do przestrzeni zaotrzewnowej, co często prowadzi w pierwszym etapie do zatamowania krwotoku ze względu na ograniczoną pojemność przestrzeni. Kolejny krwotok występuje zwykle po kilku godzinach. Okres ten, jeśli nie doszło do zatrzymania krążenia, wykorzystywany jest zwykle na wykonanie niezbędnych badań i przygotowanie chorego do operacji przeprowadzanej w trybie nagłym. Wśród innych objawów pęknięcia tętniaka jest zasinienie worka mosznowego oraz okolicy odbytu. Przypadki chorych, u których doszło do przebicia się tętniaka do jamy otrzewnowej zwykle nie daje się uratować z powodu szybko narastających i nie dających się opanować objawów wstrząsu krwotocznego a przede wszystkim chorzy ci umierają zanim można im udzielić pomocy medycznej - najczęściej w domu lub w karetce. Istnieją też przypadki pęknięcia tętniaka do światła przewodu pokarmowego objawiające się krwotokiem z przewodu pokarmowego oraz do żyły głównej dolnej powodujące masywne zaburzenia krążenia żylnego i wynikające z nich konsekwencje. TAB w ponad 90% umiejscawiają się poniżej tętnic nerkowych czasami obejmując również tętnice biodrowe. Kształt ich z reguły jest wrzecionowaty lub workowaty. Wśród rzadszych postaci tętniaków wyróżnia się takie jak tętniak zapalny, zakażony i embolizujący. Pierwszy z nich charakteryzuje się grubą ścianą z współistniejącym naciekiem zapalnym obejmującym również często jelito cienkie, dwunastnicę, esicę czy moczowody. Poza objawami charakterystycznymi dla tętniaka stwierdzić również można leukocytozę, przyspieszone OB, przewlekłe stany gorączkowe, utratę masy ciała, czasem krwiomocz i wodonercze. W obrazie klinicznym tętniaka zapalnego wyróżnić można okres ostry (leczony zachowawczo antybiotykami i steroidami) oraz przewlekły. Rzadziej natomiast dochodzi do pęknięcia takiego tętniaka. Tętniak zakażony może powstać w wyniku translokacji bakterii (Salmonella, Gronkowiec złocisty, rzadko grzyby) z innego źródła zakażenia i zwykle pojawiają się objawy uogólnionego zakażenia. Tętniak embolizujący zawiera w swym świetle dużą skrzeplinę z której urywają się mniejsze skrzepliny i wędrując z prądem krwi zatykają światło zwykle drobnych tętnic palców powodując ich zasinienie. Stąd też pochodzi nazwa zespołu "sinego palucha". W rozpoznawaniu TAB zastosowanie znajdują takie badania jak: badanie przedmiotowe, które nadal nie straciło na znaczeniu, USG jamy brzusznej, spiralna tomografia komputerowa a w wybranych przypadkach przy planowaniu sposobu leczenia arteriografia. Pozwalają one na ocenę tętniaka, określenie jego rozmiarów, stwierdzenie obecności cech pękania oraz ocenę stanu tętnic odchodzących od aorty. W przypadku tętniaków zapalnych wykonuje się również scyntygrafię. Wykrycie tętniaka jest wskazaniem do konsultacji u chirurga naczyniowego oraz wytłumaczenia pacjentowi istniejących zagrożeń. Wskazaniem do operacji przeprowadzanej w trybie planowym są tętniaki o średnicy powyżej 4,5 cm. Pilnej operacji wymagają chorzy z tętniakami zakażonymi, embolizującymi i objawowymi. Do natychmiastowej operacji kwalifikują się oczywiście chorzy z pękniętym tętniakiem. U chorych z mniejszymi tętniakami zaleca się regularną kontrolę ultrasonograficzną średnio co 6 miesięcy aby ocenić dynamikę rozwoju tętniaka. W przypadku chorób towarzyszących zaleca się intensywne leczenie choroby podstawowej aby zwiększyć stopień bezpieczeństwa podczas przyszłej operacji. Wyniki badań wskazują, że ostateczne ryzyko pęknięcia wynosi około 20% w przypadku tętniaków o średnicy 5,0 cm, 40% o średnicy 6,0 cm i ponad 50% o średnicy powyżej 7,0cm. Przeciwwskazania do operacji tętniaka aorty brzusznej obejmują chorych w wieku powyżej 85 lat, pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca (III i IV stopień wg NYHA), frakcją wyrzutową serca ocenioną w echokardiografii poniżej 30%, złożonymi zaburzeniami rytmu serca i wadami serca, zaawansowaną chorobą wieńcową nie kwalifikująca się do leczenia operacyjnego oraz chorych z niewydolnością oddechową...