Wyrejestrowanie_czlonkow_rodziny.doc

                                                                                          …......................................................................................

                                                                                                                             Imię i Nazwisko pracownika                           

                                                                                                        ..........................................................................................

                                                                                                                                  Stanowisko, miejsce pracy                                                                                   

OŚWIADCZENIE

Niniejszym proszę o wyrejestrowanie z dniem ___________________ z ubezpieczenia zdrowotnego członka rodziny, którego adres zamieszkania jest zgodny / nie jest zgodny*  z moim adresem zamieszkania:

Adres zamieszkania członka rodziny**

                                          .              ....................................................................................................................

Kod pocztowy, miejscowość

                                                        .....................................................................................................................

                                                                                               gmina, ulica nr domu/mieszkania

                                                        ......................................................................................................................

                                                                                    nr telefonu,                                                nr faksu

1. Imię, nazwisko  członka rodziny         ...............................................................................................................

Nr PESEL

Nr NIP

Seria i nr dowodu osobistego  ..................................     Data urodzenia  ....................................................

Stopień pokrewieństwa    

(11-dziecko własne, przysposobione, dziecko drugiego małżonka oraz wnuka i dziecko obce przyjęte na wychowanie, również w ramach rodziny zastępczej , do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli kształci się dalej – do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli jest niepełnosprawny w stopniu znacznym - bez ograniczenia wieku,

01 – małżonek )

Czy członek rodziny pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym z osobą ubezpieczoną  (TAK, NIE)*

Czy członek rodziny pozostaje na wyłącznym utrzymaniu osoby ubezpieczonej  (TAK, NIE)*

Uwaga

Członek rodziny pozostający na wyłącznym utrzymaniu osoby ubezpieczonej to osoba, która nie osiąga dochodu z żadnego źródła. Osobami takimi będą najczęściej nie pracujący małżonkowie i dzieci.

Kod stopnia niepełnosprawności członka rodziny 

(0 – osoba nie posiadająca orzeczenia o niepełnosprawności, 1 - osoba, która ma orzeczenie o lekkim stopniu niepełnosprawności, 2 – osoba, która ma orzeczenie o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, 3 - osoba, która ma orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności)

Oświadczam, że dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia upoważnionej osoby w przypadku zmiany danych podanych w powyższym kwestionariuszu.

…………..................................................................

                                                                                                                Data i czytelny podpis pracownika

*       niepotrzebne skreślić

**    wypełnić, w przypadku gdy adres zamieszkania członka rodziny nie jest zgodny z adresem zamieszkania 

        ubezpieczonego

1