KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
1. Imię (imiona) i nazwisko .......................................................................................................................................................
a) nazwisko rodowe .......................................................................................................................................................
b) imiona rodziców .......................................................................................................................................................
c) nazwisko rodowe matki .......................................................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia .......................................................................................................................................................
3. Obywatelstwo .......................................................................................................................................................
4. Numer ewidencyjny (PESEL) .......................................................................................................................................................
5. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) .......................................................................................................................................................
6. Miejsce zameldowania .......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(dokładny adres)
Adres do korespondencji .......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Telefon .......................................................................................................................................................
7. Wykształcenie .......................................................................................................................................................
(nazwa szkoły i rok jej ukończenia)
(zawód, specjalność, stopień, tytuł zawodowy-naukowy)
8. Wykształcenie uzupełniające .......................................................................................................................................................
(kursy, studia podyplomowe, data ukończenia lub rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania)
9. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia: .......................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(wskazać okresy zatrudnienia u kolejnych pracodawców oraz zajmowane stanowiska pracy)
10. Dodatkowe uprawnienia, umiejętności, zainteresowania (np. stopień znajomości języków obcych, prawo jazdy, obsługa komputera) .......................................................................................................................................................
11. Stan rodzinny .......................................................................................................................................................
(imiona i nazwiska oraz daty urodzenia dzieci)
12. Powszechny obowiązek obrony:
a) stosunek do powszechnego obowiązku obrony .......................................................................................................................................................
b) stopień wojskowy .......................................................................................................................................................
numer specjalności wojskowej .......................................................................................................................................................
c) przynależność ewidencyjna do WKU .......................................................................................................................................................
d) numer książeczki wojskowej .......................................................................................................................................................
e) przydział mobilizacyjny do sił zbrojnych RP .......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
13. Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku: ........................................................................
(imię i nazwisko, adres, telefon)
14. Oświadczam, że dane zawarte w pkt 1, 2, 4 i 6 są zgodne z dowodem osobistym seria .............. nr .............................. wydanym przez ................................................. w ............................................ albo innym dowodem tożsamości .......................................................................................................................................................
.................................
(miejscowość i data)
(podpis osoby składającej kwestionariusz)
malygzy1