Anafilaksja (reakcja anafilaktyczna) to rodzaj reakcji alergicznej typu natychmiastowego, która ma miejsce po ponownej ekspozycji na alergen. Jest ona spowodowana przez szybkie uwalnianie mediatorów preformowanych i wytwarzanych m.in. histaminy i przeciwciał IgE z komórek tucznych i bazofili, co wzbudza odpowiedź narządów docelowych. Reakcja ta może dotyczyć niemal każdego narządu, chociaż najczęstsze są reakcje ze strony skóry, płuc, przewodu pokarmowego i układu krążenia. Ciężkość anafilaksji jest różna. Od średnio-ciężkiej pokrzywki czy obrzęku aż do wstrząsu anafilaktycznego, czyli głębokich zaburzeń: niewydolności krążenia i oddychania, co może prowadzić do śmierci.

Reakcje anafilaktoidalne

Reakcjie anafilaktoidalne to reakcje, u których podłoża leżą nieimmunologiczne mechanizmy aktywacji komórek tucznych (bez udziału reakcji antygenu z przeciwciałem).

Anafilaksja jest zespołem charakterystycznych objawów klinicznych, w których różne mechanizmy prowadzą do aktywacji mastocytów i bazofilów, uwalniania z nich mediatorów oraz odpowiedzi narządów docelowych. Jest to dość szerokie określenie uwzględniające zarówno mechanizmy immunologiczne, jak i nieimmunologiczne. Dlatego pod pojęciem anafilaksji rozumie się zespół charakterystycznych objawów klinicznych bez względu na mechanizm wywołujący.

Podstawową różnicą między zaostrzonym odczynem alergicznym a anafilaksją jest stale utrzymujący się podprogowy poziom IgE. Wzrost IgE ponad ten pozom wyzwala mechanizmy anafilaktyczne. Zatem chorzy z alergiami atopowymi (np. astma oskrzelowa) są w grupie wysokiego ryzyka wystąpienia anafilaksji.

Mediatory i ich działanie w reakcji anafilaktycznej:

·         Histamina pobudza receptor H1, co prowadzi do wzrostu przepuszczalności naczyń, uwalniania hormonów i glikogenolizy w mózgu. Pobudzenie receptora H2 wywołuje zwiększenie wydzielania gruczołów żołądka, skurcz mięśni gładkich, dodatnie działanie ino- i chronotropowe na mięsień sercowy oraz hamujący wpływ na system immunologiczny. Receptory H3 są receptorami hamującymi wydzielanie histaminy w korze mózgu

·         leukotrieny wywierają silne działanie kurczące na oskrzela (LTC4 i LTD4 1000 razy silniej niż histamina), LTB4 jest chemoatraktantem dla neutrofilów i eozynofilów. Działają w ciągu kilku sekund od pobudzenia do kilku minut w przeciwieństwie do prostaglandyn.

·         prostaglandyny PGE1 i PGE2 rozkurczają mięśnie gładkie oskrzeli, natomiast PGF2α działa kurcząco. U osób z dychawicą mięśnie gładkie oskrzeli są 10 000 razy wrażliwsze na działanie PGF2α. PGD2 kurczy mięśnie gładkie oskrzeli, zwiększa przepuszczalność naczyń, zwiększa wydzielanie gruczołów błony śluzowej nosa. Prostaglandyny działają chemotaktyczne dla neutrofilów.

·         czynnik aktywujący płytki (PAF)wywołuje skurcz oskrzeli, nadciśnienie płucne, systemowy spadek ciśnienia tętniczego, wzrost przepuszczalności drobnych naczyń, trombocytopenię i leukopenię.

·         cytokiny: IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-13, GM-CSF, SCF, TNF-α. IL-4 może brać udział w różnicowaniu subpopulacji limfocytów pomocniczych, pozostałe inicjują i podtrzymują procesy zapalne a zwłaszcza TNF-α.

·         kalikreina rozkurcza mięśnie gładkie, zwiększa przepuszczalność naczyń włosowatych przyczyniając się do narastania obrzęku, pobudza zakończenia nerwowe (piekący ból), wpływa na uwalnianie leuktrienów z komórek tucznych, działa mitogennie.

·         ziarnistości mastocytów i bazofilów zawierają enzymy takie jak tryptaza, chymaza i karboksypeptydaza B oraz hydrolazy. Tryptaza generuje powstawanie składników dopełniacza C3a i C5a, uwrażliwia mięśnie gładkie na histaminę, pobudza chemotaksję eozynofilów, stymuluje fibroblasty i włóknienie, inaktywuje fibrynogen. Chymaza zwiększa sekrecję śluzu, uszkadza błonę podstawną, unieczynnia bradykininę, generuje angiotensynę. Tryptazę i chymazę zawierają głównie ziarnistości mastocytów.

Przyczyny

Czynniki wywołujące reakcje immunologiczne bezpośrednio i pośrednio z udziałem IgE

·         leki:

o        antybiotyki: penicylina, cefalosporyny, aminoglikozydy, tetracyklina i inne

o        witaminy: kwas foliowy, tiamina, cyjanokobolamina

o        płyny infuzyjne: dextran

o        hormony: insulina, ACH, parathormon

o        leki anestetyczne (suksametonium)

o        środki kontrastowe z jodem używane w radiologii

o        niesteroidowe leki przeciwzapalne (aspiryna)

o        narkotyczne środki przeciwbólowe (morfina)

·         enzymy: trypsyna, chymotrypsyna, penicylinaza, papaina,

·         surowice: anatoksyna tężcowa, jadu kiełbasianego, zgorzeli, jadów węży itd.

·         produkty żywnościowe (gł. orzeszki ziemne, ryby, skorupiaki, owoce cytrusowe i inne) i dodatki do żywności (chemiczne środki konserwujące)

·         jady owadów błonkoskrzydłych (rzędu Ordo, grupa Hymenoptera)

·         immunoterapia alergenem (tzw. odczulanie)

·         lateks

·         przetoczenia krwi lub preparatów krwiopochodnych

·         płyn nasienny (wydzielenie antygenu dostarczonego inną drogą)

Czynniki o mechanizmie nieznanym

·         zimno, ciepło

·         wysiłek fizyczny

·         stres

Objawy reakcji anafilaktycznej

Objawy występują zwykle po kilku (kilkunastu) minutach od kontaktu z alergenem. Reakcje występujące do 20 minut od kontaktu z antygenem są najbardziej ciężkie. Reakcje alergiczne mogą mieć powtórny przebieg po 6-12 godzinach od pierwszej reakcji:

·         Stadium 0 Reakcja miejscowa: zmiany ograniczone w miejscu kontaktu z alergenem – rumień, obrzęk;

·         Stadium 1 Lekka reakcja ogólna: zmiany skórne rozsiane – świąd, pokrzywka, rumień; wyciek z nosa, łzawienie, dysfonia; niepokój, ból głowy;

·         Stadium 2 Nasilona reakcja ogólna: reakcje skórne jak w stadium 1; hipotonia, tachykardia, arytmia, duszność, objawy dyspepsji (nudności, wymioty, biegunka), odczuwanie lęku;

·         Stadium 3 Groźna reakcja ogólna: objawy wstrząsu anafilaktycznego – ciężka hipotonia, obrzęk krtani, bronchospazm (skurcz oskrzeli) prowadzący do asfiksji, zaburzenia świadomości, ostra dyspepsja;

·         Stadium 4 Niewydolność narządowa – niewydolność krążeniowa prowadząca do zatrzymania oddechu.

Leczenie

·         ułożenie chorego w pozycji leżącej, uniesienie kończyn dolnych (umożliwia przetoczenie ok. 700 ml krwi)

·         tlenoterapia aby utrzymać SpO2 > 95%

·         w przypadku zaburzeń oddychania, obrzęku krtani czy tylnej ściany gardła bądź języka - intubacja - jeśli nie jest możliwa należy wykonać konikopunkcję igłową

·         dostęp dożylny o rozmiarze minimum 18G - dwa na różnych kończynach (jeśli niemożliwe dostęp doszpikowy),

·         adrenalina podskórnie lub domięśniowo 0,3 - 0,5 mg roztwór 1:1000 w początkowej fazie anafilaksji, we wstrząsie dożylnie lub dotchawiczo (roztwór 1:10 000),

·         płyny dożylnie szybką infuzją by uzupełnić łożysko naczyniowe (należy pamiętać, iż istotą hipotonii w anafilaksji nie jest hipowolemia)

·         kortykosterydy - np. 5. Hydrocortison od 100 mg nawet powyżej 1 g i.v.

·         inne leki (beta2-mimetyki w aerozolu, teofilina i.v., dopamina i.v.)

·         leki przeciwhistaminowe - Phenazolinum 50 mg i.m. - protekcja przeciwhistaminowa (nie mają wpływu na farmakologiczne działanie histaminy i nie mogą odwrócić jej działania)

·         w przypadku zatrzymania oddechu lub krążenia - resuscytacja