Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne
Adres
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA
1. Dane osoby ubiegającej się:
Imię i nazwisko
PESEL
Adres zamieszkania
Obywatelstwo
Telefon kontaktowy
2. Dane drugiego rodzica dziecka:
3. Wnoszę o przyznanie jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka na:
L.p.
Imię i nazwisko dziecka
Data urodzenia
1.
2.
Oświadczam, że:
- powyższe dane są prawdziwe,
- wniosek o w/w zapomogę nie został złożony w innej instytucji,
- zamieszkiwałem/am na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres co najmniej 12 m- cy przed złożeniem wniosku.
……………………………………….. ………………………………………..
/data i podpis matki/opiekuna dziecka/ /data i podpis ojca/opiekuna dziecka/
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1/ kserokopia aktu urodzenia dziecka ( oryginał do wglądu ),
2/ kserokopia dowodu osobistego obojga rodziców ( oryginały do wglądu ),
3/ ……………………………………………………………….
4/ ……………………………………………………………….
Pouczenie:
1. Na podstawie art. 15b ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych ( Dz. U. z 2003 r. Nr 228 poz. 2255 z późn. zm. ) jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się żywego dziecka przysługuje ojcu lub matce albo opiekunowi prawnemu niezależnie od dochodów.
2. Wniosek o wypłatę zapomogi składa się w terminie 3 miesięcy od dnia narodzin dziecka. Wniosek złożony po terminie pozostawia się bez rozpatrzenia.
3. Świadczenia przysługują:
a/ obywatelom polskim;
b/ cudzoziemcom posiadającym obywatelstwo państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego.
4. Świadczenia rodzinne przysługują osobom, o których mowa w ust. 2, jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres co najmniej 1 roku przed złożeniem wniosku.
…………………………………………………
/ data i podpis osoby ubiegającej się /
hantajo