Do
Zarządu Oddziału
Polskiego Towarzystwa
Medycyny Pracy
DEKLARACJA CZŁONKA
POLSKIEGO TOWARZYSTWA MEDYCYNY PRACY Nr ...../.............
Niniejszym deklaruję wstąpienie do Polskiego Towarzystwa Medycyny Pracy:
1. Nazwisko i imię ...........................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia .............................................................................................................
3. Zawód ..........................................................................................................................................
4. Rodzaj ukończonych studiów .......................................................................................................
5. Rok uzyskania dyplomu ...............................................................................................................
6. Stopień naukowy ..........................................................................................................................
7. Posiadane specjalizacje (stopień) ................................................................................................
8. Obecny zakład pracy (adres) ......................................................................................................
9. Zajmowane stanowisko ................................................................................................................
10. Dokładny adres zamieszkania ....................................................................................................
11. Telefon ......................................................... e-mail ...................................................................
Jednocześnie oświadczam, że:
1) będę ściśle przestrzegał(a) Statutu, Uchwał Walnego Zgromadzenia, zarządzeń i postanowień władz Towarzystwa oraz przyczyniać się do realizacji jego celów,
2) zobowiązuję się do terminowego opłacania składek członkowskich,
3) zobowiązuję się zawiadomić Zarząd o każdej zmianie dotyczącej stopnia naukowego, specjalizacji i zmiany miejsca zamieszkania,
4) zgłaszam swój udział w pracach sekcji *) .........................................................................
................................................. .....................................................
miejscowość i data własnoręczny podpis i pieczątka
*) przy PTMP działają sekcje :1) medycyny pracy (lekarzy rejonowych); 2) historii medycyny pracy; 3) patologii zawodowej; 4)toksykologii; 5) fizjologii pracy; 6) epidemiologii i statystyki; 7) organizacji ochrony zdrowia w przemyśle.
Uwaga: deklarację należy wypełnić czytelnym pismem.
hantajo