Żylaki podudzi1.doc

                                                Żylaki podudzia

   Żylaki są to rozszerzenia żył w postaci wężowatych sznurów lub kłębów, często z balonowatymi uwypukleniami. Żyły wykazują zmiany wsteczne, zapalne i bliznowate. Zastawki we wnętrzu żył nie są  w stanie zamknąć się prawidłowo, co powoduje zastój krwi w żyłach, a niekiedy nawet cofanie się krwi do nóg.

   1.  Jak powstają żylaki?

   Żyły, w przeciwieństwie do silnych i sprężystych naczyń tętniczych, są naczyniami zdolnymi magazynować znaczne ilości krwi. Zwłaszcza elastyczne i cienkie żyły powierzchniowe nóg stosunkowo łatwo ulegają chwilowemu „balonowatemu rozdęciu” gromadząc nadmiar krwi. Po chwili kurczą się i powracają do normalnej pojemności. Niestety żyły te mogą się poszerzać na zbyt długo wskutek wysokiej letniej temperatury, nadciśnienia żylnego, czy z powodu pojawieniu się przeszkody dla strumienia krwi w świetle naczynia. Przedłużający się stan permanentnego poszerzenia naczynia może doprowadzić do uszkodzenia struktury ścianek i trwałego żylakowatego „rozdęcia” żyły. Powstałe „rozdęcia” to żylaki, które często wywołują zastoje krwi, zapalenia żył i zakrzepy żylne.

2. Podział żylaków (ze względu na przyczyny)

a)     pierwotne – uwarunkowane genetycznie

b)     wtórne – spowodowane chorobami naczyń i krążenia, zwłaszcza chorobami żył

Żylaki pierwotne

Żylaki pierwotne rozwijają się samoistnie, a ich przyczynami są skłonności genetyczne współistniejące z czynnikami ryzyka takimi jak styl życia, praca z długotrwała pozycją stojącą, wielokrotne ciąże itp.

Żylaki wtórne

Żylaki wtórne to takie, które powstają w następstwie przebytych lub istniejących stanów chorobowych powodujących permanentny zastój krwi w układzie żylnym. Najczęstszą przyczyną są przebyte zapalenia żył głębokich, po których powstaje zespół pozakrzepowy charakteryzujący się nie tylko wtórnymi żylakami, ale także obrzękami i zmianami troficznymi skóry oraz nawrotowych, przewlekłych owrzodzeń zazwyczaj w okolicach kostek przyśrodkowych.

3. Podział żylaków ( ze względu na typ zajętych żył)

a)     żylaki głównych pni żylnych:

- żyły odpiszczelowej: żylaki żyły odpiszczelowej występują u przeszło 90% chorych na żylaki. Rozszerzony pień żyły odpiszczelowej może być widoczny lub wyczuwalny na całej przestrzeni od kostki przyśrodkowej do pachwiny, połowy uda lub kolana.

-          żyły odstrzałkowej: żylaki żyły odstrzałkowej występują u 6% chorych, towarzyszą zwykle żylakom żyły odpiszczelowej w 5%, czyli co dziesiąty chory ma żylaki żyły odstrzałkowej. Żyła odstrzałkowa, nawet znacznie rozszerzona, jest przeważnie niewidoczna, ponieważ leży głębiej niż żyła odpiszczelowa i jest przykryta przez powięź goleni. Żylaki żyły odstrzałkowej powstają zwykle na tylniej i bocznej powierzchni łydki w okolicy kostki bocznej, mogą występować także na przyśrodkowej powierzchni goleni, a czasem na dolnej części uda.

b)     żylaki bocznic

c)     żylaki siatkowate podskórne

d)   żylaki śródskórne

4. Mechanizm działania zastawek.

Ich sprawne działanie warunkuje tłoczenie krwi z nóg „do góry”, do serca i minimalizowanie naporu krwi na ścianki cienkich naczyń żylnych. Co przedstawia rys. 1.

Rys. 1
Obowiązuje jeden kierunek ruchu krwi w żyłach

Gdy zastawki żylne są sprawne obowiązuje tylko jeden kierunek ruchu – w „górę naczyń”, ku sercu. (Rys. 1) Elastyczne płatki zastawek żylnych mogą się odchylać od siebie tylko w jedną stronę – otwierając tym szeroko światło naczynia i sprawiając, że krew żylna płynie tylko do góry w kierunku serca. Taki automatyzm działania zastawek żylnych umożliwia efektywne tłoczenie krwi ku górze.

  Co się dzieje gdy krew opada w „dół”?

Zastawki żylne blokują drogę powrotu krwi - w dół nogi. Płatki żylne nakładają się na siebie i zamykają szczelnie ten kierunek ruchu krwi w żyłach.

4. Przyczyny powstawania żylaków.

1. Ogólne niedomogi krążenia, zwłaszcza zaburzenia mikrokrążenia w nogach, miażdżyca naczyń obwodowych, nadciśnienie tętnicze oraz ich skutki naczyniowe.
2. Styl życia i pracy(siedzący lub stojący), czynniki zewnątrzpochodne
3. Płeć, wiek oraz predyspozycje dziedziczne do uszkodzeń i wad zastawek żył i chorób żył
5. Przeszkody w powrocie żylnym krwi do serca – urazy ciała i żył, włókniak naczyniowy,itp.
6. Cechy budowy ciała, otyłość, nadwaga, wady postawy, itp.
5. Czynniki zewnątrzpochodne, takie jak: nadmierny wysiłek, gwałtowny wpływ gorąca (sauna, opalanie się, ogrzewanie podłogowe);
6. Zapalenia żył, choroba zakrzepowo zatorowa żył (zakrzepica żył nóg)

7. Odżywianie z udziałem małej ilości substancji resztkowych.

8.Ciąża.

5. Objawy

-          uczucie ciężaru i zmęczenia nóg

-          opuchnięte stopy i całe nogi

-          kurcze łydek

-          uczucie napięcia w nogach

-          długie stanie lub siedzenie nasila dolegliwości

-          pojawianie się na skórze podudzia tzw. „pajączków”

-          pojawienie się przebarwień na skórze tzw. Wyprysk żylakowy

-          stwardnienie tkanki podskórnej podudzia.

6. Powikłania choroby żylakowej

  Rokowanie u chorych na żylaki zależy przede wszystkim od tego, czy zdołamy zapobiec powstawaniu powikłań spowodowanych zwiększonym ciśnieniem krwi w kończynach albo je wyleczyć, jeżeli już istnieją. Powikłanie leczone niewłaściwie mogą być przyczyną ciężkiego inwalidztwa.

Do powikłań tych należą:

a)     krwawienie z pękniętego żylaka: występuje zwykle samoistnie lub po bardzo nieznacznym urazie. Powikłanie to nie występuje często. Żylak, który grozi pęknięciem, zwykle uwypukla się ponad ścieńczałą skórę i prześwituje przez nią niebieskawo. Utrata krwi z pękniętego żylaka może być bardzo znaczna, lecz tylko wyjątkowo  prowadzi do śmierci ( pierwsze doniesienie o zejściu śmiertelnym z powodu krwotoku z pękniętego żylaka znajdujemy w polskim piśmiennictwie już w 1837r.)

b)     podskórne wybroczyny: występuje  często u chorych z żylakami, gdy na skutek niewielkich urazów pękają drobne naczynia.

c)     obrzęk: występuje przeważnie w godzinach popołudniowych i jest zwykle ograniczony  do stopy i dolnej części goleni. Prowadzi na zaburzeń w odżywianiu skóry i tkanki podskórnej.

d)     zapalenie żylaków: występuje ono często bez uchwytnej przyczyny, czasem po małych urazach miejscowych, porodach lub chorobach gorączkowych. Pooperacyjne zapalenie żył występuje u 6% chorych na żylaki.

e)     ostre i przewlekłe zapalenie tkanki podskórnej

f)       przebarwienie: rozlane przebarwienie dolnej części goleni jest częstym objawem zastoju żylnego. Skóra może być zabarwiona na ciemno – albo jasnobrązowo.

g)     Wyprysk

h)     stwardnienia

i)        owrzodzenia: owrzodzenie goleni występuje prawie dwa razy częściej u kobiet niż u mężczyzn. Klasycznym umiejscowieniem wrzodu jest przyśrodkowa powierzchnia dolnej trzeciej części goleni. Owrzodzenie rozwija się rozmaicie , często po małych urazach lub zadrapaniu powstaje niesztowica przekształcająca się stopniowo w owrzodzenie. Miejsce to staje się twarde, bolesne, skóra nad nim jest zaczerwieniona i po pewnym czasie pęka, nie wykazując skłonności do gojenia, a po zagojeniu ma skłonność do nawrotu. 

7. Żylaki w okresie ciąży

  Przewlekła niewydolność żylna pojawia się u 8 - 20% kobiet w ciąży. Zwykle objawy choroby można dostrzec bardzo wcześnie, bo już w pierwszych trzech miesiącach jej trwania.

Główną rolę w rozwoju choroby odgrywają związane z ciążą mechanizmy hormonalne. Podczas ciąży zwiększa się wydzielanie estrogenu i progesteronu.
Estrogeny powodują zwiększenie przepływu krwi w macicy i miednicy. Zwiększa się powrót żylny do układu żył podbrzusza –ilość krwi krążącej między podbrzuszem, a reszta organizmu wzrasta i staje się przeszkoda dla odpływu krwi z żył biodrowych oraz całych nóg.
Progesteron zmniejsza napięcie włókien i komórek mięśni gładkich, a z mięśni tych zbudowane są ścianki żył. Spada elastyczność, aktywność elektryczna i zwiększa się podatność żyły na uszkodzenia, nawet o 150%.

Inną przyczyną powstawania żylaków jest mechaniczny ucisk macicy na żyły biodrowe oraz dolny odcinek żyły głównej dolnej. Ta sytuacja ma szczególne znaczenie w ostatnich miesiącach ciąży.

Czynnikami również wpływającymi na rozwój żylaków w trakcie ciąży to: zwiększenie objętości krwi krążącej (o około 30% ) i predyspozycje genetyczne.

8. Badania dodatkowe

Rozpoznanie choroby żylakowej jest stosunkowo proste i wymaga jedynie starannego zbadania pacjenta. W przypadku zakwalifikowania chorego do leczenia operacyjnego wykonuje się podstawowe badania dla oceny jego stanu ogólnego. Dodatkowo bezpośrednio przed zabiegiem konieczne jest potwierdzenie prawidłowego przepływu krwi przez układ żył głębokich. W tym celu wykonuje się zwykle flebografię (badanie rentgenowskie, w którym wykonuje się zdjęcia RTG żył po wypełnieniu ich specjalnym środkiem kontrastującym) lub, rzadziej, badanie ultrasonograficzne układu żylnego. W przypadku niedrożności układu żył głębokich, co ma zwykle miejsce w zespole pozakrzepowym, leczenie operacyjne nie jest możliwe (groziłoby ono całkowitym zastojem krwi w kończynie, prowadzącym do jej martwicy) i choremu zaproponować można jedynie leczenie zachowawcze.

9. Leczenie zachowawcze żylaków

   Podstawową metodą leczenia zachowawczego jest stosowanie tak zwanych wyrobów o stopniowanym ucisku (kupowane w specjalistycznych aptekach podkolanówki, pończochy lub rajstopy, dostępne także dla kobiet w ciąży). Na rynku dostępna jest duża ilość wyrobów różniących się kolorem, fakturą materiału, trwałością i ceną. Wyroby te dostępne są w czterech różnych klasach ucisku (od I do IV), a wybór odpowiedniej dla danego chorego klasy należy przedyskutować z lekarzem. Wyroby uciskowe należy nosić przez cały dzień ubierając je rano przed wstaniem z łóżka.

·  Zaleca się częsty wypoczynek z nogami uniesionymi do góry

·  Należy unikać długotrwałego stania

·  Nie należy ubierać obcisłej bielizny ani gorsetów

· Wskazana jest aktywność fizyczna tak przed, jak i po leczeniu operacyjnym – spacery, jazda na rowerze, pływanie

·  Nie ma szczególnych ograniczeń bądź nakazów dotyczących diety. W przypadku osób otyłych wskazane jest zmniejszenie wagi ciała.

· Unikanie ponadto gorących kąpieli, sauny, depilacji na gorąco oraz nadmiernego nasłonecznienia. Sprzyja to rozszerzeniu żył i zaleganiu w nich krwi.

· picie codziennie 1,5 litra płynów,

a) rodzaje rajstop i ucisku

Klasa ucisku 1

Lekki ucisk do 18-21 mm Hg (2,4 - 2,8 kPa/cm2)
Wskazania: przy uczuciu ciężkości i zmęczeniu nóg. Przy niewielkich żylakach nóg bez stanów obrzękowych. Działania profilaktyczne i ciąża.

Klasa ucisku 2

Średnia kompresja do 23-32 mm Hg (3,1 - 4,3 kPa/cm2)
Wskazania: przy silnych dolegliwościach zaawansowanych zmian żylakowych nóg, ze skłonnością do obrzęków. Pourazowe stany obrzękowe, po wyleczeniu owrzodzeń podudzi, po zakrzepicy żył powierzchniowych, po scleroterapii żylaków oraz po operacji żylaków dla utrzymania wyników leczenia.

Klasa ucisku 3

Duża kompresja do 34-46 mm Hg (4,5 - 6,1 kPa/cm2)
Wskazania: po wygojeniu ciężkich, nawracających owrzodzeń podudzi, w niewydolności żylnej pozakrzepowej i wrodzonej, zmianach zanikowych skóry, dermatosieroza.

Klasa ucisku 4

Bardzo duża kompresja ponad 49 mm Hg (6,5 kPa/cm2)
Wskazania: obrzęki limfatyczne i słoniowacizna.

10. Leczenie obliteracyjne żylaków

a) rys historyczny

   Już w roku 1851 Pravaz wstrzykiwał do naczyniaków, a później do żylaków 30% roztworu chlorku żelaza w ilości 1-2 kropel. Po początkowym znacznym odczynie zapalnym następowało zarośnięcie żył najbliższych miejsc wstrzyknięcia. Liczba chorych leczonych tym sposobem była jednak nie wielka, ponieważ rzadko otrzymywano dobre wyniki, a ciężkie powikłania w postaci ropni, miejscowej zgorzeli skóry i tkanki podskórnej były bardzo częste.

  W roku 1876 starano się również spowodować  obliteracje żylaków przez okołożylne  wstrzyknięcie ergotyny, chloralhydratu lub alkoholu.

  Żadna ówczesna metoda leczenia obliteracyjnego nie zdała egzaminu z powodu ciężkich powikłań, z których wielką część można przypisać nieznajomości aseptyki.

  Pionierem leczenia operacyjno-obliteracyjnego był Tavel (1904). Po podwiązaniu żyły odpiszczelowej  wstrzykiwał on w jej obwodowy odcinek 5% roztwór kwasu karbolowego. Podobnie postępował Schiassi (1908) wstrzykując roztwór jodu i jodku potasu. Natomiast Scharff (1910) posługiwał się 0,2-0,3% roztworem sublimatu.

W 1924 roku K. Linser wprowadził do leczenia żylaków stężone roztwory NaCl, które mają ogromne działanie obliteracyjne i nie są toksyczne. Ponieważ wstrzyknięcie stężonego roztworu NaCl powoduje bolesny kurcz żyły Linser w 1925r. Do 20% roztworu NaCl zaczął dodawać środek znieczulający.

Prawdziwe odrodzenie tej metody miało miejsce jednak dopiero w dwudziestoleciu międzywojennym. Równolegle zaczęli ją stosować Francuzi, Anglicy i Niemcy. Metoda przeżywała swoje wzloty i upadki, zależne od techniki wykonywania zabiegu. Na początku stosowano środki sklerotyzujące w pozycji stojącej, co często wywoływało niekorzystny zakrzep w żylaku, a nawet zapalenie żył głębokich. Z biegiem czasu technika zabiegu ulegała modyfikacjom, opracowywano coraz bezpieczniejsze leki i doskonalono sposób ich podawania.

b) dzisiejsze czasy

W dzisiejszych czasach używa się nazwy: Skleroterapia. Skleroterapia kompresyjna to metoda leczenia żylaków za pomocą nastrzykiwania lekami zmienionego żylakowo naczynia. Nieodłącznym elementem zabiegu jest zastosowanie po jego wykonaniu elastycznego opatrunku uciskowego. Przewagą skleroterapii nad leczeniem operacyjnym jest możliwość jej przeprowadzen...