fragmet.pdf

(637 KB) Pobierz

455431024 UNPDF

14

Zakażenia wywołane

przez RNA-wirusy

Maria Olszyńska-Krowicka

Grypa

Inluenza

Grypa jest ostrą, bardzo zaraźliwą chorobą układu oddechowego, przebiegającą

z gorączką, bólami głowy i mięśni oraz osłabieniem. Występuje w postaci ognisk

miejscowych, epidemii i pandemii, najczęściej w okresach jesiennych.

Etiologia. Grypę wywołują wirusy A i B tworzące jeden rodzaj i wirus C rodza-

jowo odmienny, wszystkie wchodzą w skład rodziny Orthomyxoviridae . Wirusy

grypy dzieli się na podstawie składu nukleoprotein i białek macierzy. Hemaglutynina

(HA), glikoproteina powierzchniowa, umożliwia wirusowi połączenie z kwasem

sialowym, a następnie fuzję z błoną komórkową. Neuraminidaza (NA), glikoproteina

powierzchniowa, usuwa kwas sialowy, powodując opuszczenie zakażonej komórki

przez pączkujące wiriony. Względnie niewielkie mutacje w genach HA i NA powodują

powstanie nowych szczepów wirusa (dryft antygenowy – przesunięcie antygenowe),

obniżenie skuteczności przeciwciał przeciw wcześniejszemu szczepowi. Dwie mu-

tacje HA i NA powodują, że co 10–15 lat pojawia się nowy szczep wirusa, na który

nie występuje odporność (szyft antygenowy, skok antygenowy); powstają szczepy

pandemiczne. Oznaczenie przynależności poszczególnych wirusów grypy wykonuje

się na podstawie charakterystyki antygenowej nukleoproteiny (NP) i antygenu białka

podstawowego. Poszczególne szczepy są oznaczone zgodnie z miejscem pochodzenia

numerem izolatu, rokiem izolacji i podtypem.

U ptaków stwierdza się wirusy grypy A wszystkich podtypów hemaglutyniny

(H1–H5) oraz neuraminidazy (N1–N9).

258

455431024.050.png

455431024.061.png

455431024.072.png

455431024.083.png

455431024.001.png

455431024.002.png

455431024.003.png

455431024.004.png

455431024.005.png

455431024.006.png

455431024.007.png

455431024.008.png

U ludzi stwierdzono krążenie wirusów grypy A podtypów H1N1, H2N2, H3N2 oraz

H1N2. Ostatnio zaobserwowano zakażenie szczepami wirusów ptasich: H5N1, H9N2,

H7N2, H7N3, H7N7.

Replikacja wirusa w komórce gospodarza trwa ok. 6 h. Antygen grypowy tworzy

się w jądrze komórki; hemaglutynina i neuraminidaza w jej cytoplazmie. Po ok. 6 h

tworzą się szypułki wirusów potomnych z otoczką pochodzącą z materiału gospodarza

i z wyrostkami hemaglutyniny oraz neuraminidazy.

Epidemiologia. Źródłem zakażenia jest chory człowiek w każdym wieku życia.

Wybuchy ognisk miejscowych zdarzają się zwykle co 1–3 lata, a epidemie globalne

i pandemie co 10–15 lat. Wirus grypy A jest najbardziej czynny.

Wczesną wiosną 2009 r. w Meksyku wystąpiła epidemia wywołana wirusem

grypy A podtyp H1N1. Podjęte wówczas pod nadzorem ŚOZ działania przeciwepide-

miczne ograniczyły zasięg epidemii do Meksyku i krajów ościennych. Coraz więcej

przypadków zostało przywleczonych do Europy (również do Polski), ale do połowy

2009 r. nie spowodowały wybuchu epidemii. Przebieg choroby był lekki, a liczba

zgonów mniejsza niż w przebiegu corocznej grypy sezonowej.

Zakażenie występuje w sezonie zimowym, przenosi się drogą kropelkową przez

kaszel lub śluz z nosa; także przez kontakty pośrednie. Osoba zakażona wydala wirusa

już na 1–6 dni przed wystąpieniem objawów choroby aż do tygodnia po ustąpieniu

objawów w grypie A, do 14 dni w grypie B. Śmiertelność z powodu grypy jest mała

(0,1%), ale ze względu na dużą zapadalność i liczbę chorych liczba zgonów jest

szczególnie duża u osób z osłabioną odpornością, np. w podeszłym wieku.

Patogeneza. Większe cząsteczki śluzu i śliny, zawierające wirusy, osiadają po

wdechu w jamie nosowo-gardłowej; aeorozole mogą przedostać się głębiej – do tcha-

wicy i drzewa oskrzelowego. W zainfekowanych komórkach wirus replikuje 4–6 h.

Pierwotnym i głównym siedliskiem zakażenia jest nabłonek migawkowy, który ulega

zniszczeniu i złuszczeniu, pozostawiając cienką warstwę komórek podstawowych.

Zmiany histologiczne dotyczą wakuolizacji, piknozy i fragmentacji jąder. U wielu

chorych zniszczenie nabłonka migawkowego jest niemal całkowite, a jego odtworze-

nie w okresie zdrowienia może trwać ok. miesiąca. Jeżeli wystąpią zmiany w tkance

płucnej, to najczęściej są spowodowane nadkażeniem bakteryjnym, jednak są także

możliwe zapalenia płuc czysto wirusowe o charakterze śródmiąższowym. Możliwy

jest rozsiew wirusa przez krew i chłonkę do wielu narządów i układów, takich jak:

węzły chłonne, śledziona, wątroba, nerki, serce i układ nerwowy.

Przeciwciała neutralizujące klasy Ig A na powierzchni błon śluzowych mają zna-

czenie ochronne „pierwszej linii” w neutralizacji wirusa. Odporność pochorobowa

trwa krótko (ok. 4 lat), ale u niektórych osób występuje wcześniejsza reinfekcja

nowym mutantem wirusa, kiedy jeszcze nie ma swoistych przeciwciał przeciw temu

zmodyfikowanemu szczepowi. Dlatego też kliniczne objawy grypy mogą występować

wiele razy w ciągu życia.

Obraz kliniczny. Okres wylęgania wynosi 1–7 dni, zwykle 2–3 dni.

Mechanizmy infekcji grypy. Do najcięższych przypadków choroby należą te,

w których występują głębokie zmiany martwicze w układzie oddechowym i objawy

259

455431024.009.png

455431024.010.png

455431024.011.png

455431024.012.png

455431024.013.png

455431024.014.png

455431024.015.png

455431024.016.png

455431024.017.png

455431024.018.png

455431024.019.png

455431024.020.png

krwotoczne. Te przypadki mogą kończyć się niepomyślnie w pierwszych dniach

choroby. Zakażenie wirusowe, torując drogę zakażeniom bakteryjnym, może być

powodem powikłań oddechowo-krążeniowych kończących się zgonem.

Objawy kliniczne to: gorączka 38–41°C (najczęściej ok. 39°C), dreszcze, rozlane

bóle głowy, stawów i mięśni, wyraźne osłabienie, kichanie, katar, bóle gardła, suchy

i napadowy kaszel oraz zapalenie spojówek.

Szczyt gorączki występuje w 24 h po pierwszych objawach i utrzymuje się 2–4

dni, osłabienie może przetrwać przez cały czas choroby.

W grypie częściej niż w nieżytach dróg oddechowych o innej etiologii dochodzi

do krwawień z nosa. Łaknienie jest upośledzone, rzadko występują wymioty, a bóle

brzucha i biegunki należą do rzadkości. Szczególnie niebezpieczny przebieg ma

grypa u osób powyżej 65. roku życia, u dorosłych i dzieci z przewlekłymi choroba-

mi metabolicznymi, chorobami serca, nerek, płuc, niedoborami immunologicznymi

jatrogennymi czy też wtórnymi, takimi jak zakażenia HIV, u dzieci i młodzieży (od

6. miesiąca do 18. roku życia) długotrwale leczonych kwasem acetylosalicylowym

(zespół Reye’a) oraz kobiet ciężarnych.

Powikłania. Występują głównie w 1. i 2. tygodniu choroby (tab. 14.1) i w zależ-

ności od epidemii dotyczą od 1 do 5% chorych.

Najczęściej dochodzi do zapaleń płuc o etiologii Streptococcus pneumoniae ,

możliwe są też różne nadkażenia Haemophilus influenzae , Staphylococcus aureus .

Najbardziej niebezpieczne są zakażenia gronkowcowe i spowodowane pałeczkami

Rycina 14.1. Mechanizmy zakażenia wirusem grypy.

260

455431024.021.png

455431024.022.png

455431024.023.png

455431024.024.png

455431024.025.png

455431024.026.png

455431024.027.png

455431024.028.png

455431024.029.png

455431024.030.png

455431024.031.png

455431024.032.png

455431024.033.png

455431024.034.png

455431024.035.png

455431024.036.png

455431024.037.png

455431024.038.png

455431024.039.png

455431024.040.png

455431024.041.png

455431024.042.png

Tabela 14.1. Powikłania grypy

Powikłanie

Charakterystyka

Grypa złośliwa

( malignant influenza )

1) uszkodzenie układu oddechowego:

– zapalenie płuc

– krwotoczne zapalenie oskrzeli (krwio-

plucie, u osób starych – niewydolność

oddechowa)

2) każdy chory ze względu na wiek i stan

zdrowia

3) zwykle zdarza się w okresie pandemii

Pogorszenie uprzednio istniejącej niewydol-

ności ( pathology decompensation )

1) natychmiastowa i dramatyczna zmiana

pod postacią niewydolności oddechowej,

nerek i wstrząsu kardiogennego u osób

ze stanami astmatycznymi i chorych na

cukrzycę

Bakteryjne nadkażenia skojarzone z zakaże-

niem wirusowym:

– nosa ( rhinitis )

– ucha ( otitis )

– zatok ( sinusitis )

– oskrzeli ( bronchitis )

– płuc ( pneumonia )

1) nadkażenia bakteryjne są ułatwione

z powodu uszkodzenia nabłonka migaw-

kowego przez wirusy

2) powodują wzrost śmiertelności podczas

epidemii wśród całej populacji

Powikłania swoiste u kobiet ciężarnych 1) ryzyko poronienia

Inne powikłania:

– zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

( meningitis )

– zapalenie mózgu ( encephalitis )

– zapalenie mięśni ( myositis , rhabdomyo-

ly sis )

– mioglobinuria

– zapalenie mięśnia sercowego ( myocardi-

tis )

– zapalenie osierdzia ( pericarditis )

– zespół Reye’a

– zespół Guillaina-Barrégo

– poprzeczne zapalenie rdzenia ( transverse

myelitis )

1) mogą występować rzadko lub seryjnie

2) zespół Reye’a może występować u dzieci

podczas i po długotrwałym leczeniu kwa-

sem acetylosalicylowym

Wstrząs toksyczny (toxic shock)

spowodowany przez S. aureus towarzyszący

wirusowi grypy ( Myxovirus influenzae )

Gram-ujemnymi, ponieważ mogą wywołać wystąpienie mnogich i gwałtownie po-

większających się ropni.

Rozpoznanie. Obraz kliniczny w okresie epidemii wystarcza do rozpoznania, ale

jest ono trudniejsze w okresie międzyepidemicznym. W diagnostyce pomocne są

badania laboratoryjne:

261

455431024.043.png

455431024.044.png

455431024.045.png

455431024.046.png

455431024.047.png

455431024.048.png

455431024.049.png

455431024.051.png

455431024.052.png

455431024.053.png

455431024.054.png

455431024.055.png

455431024.056.png

455431024.057.png

455431024.058.png

455431024.059.png

455431024.060.png

455431024.062.png

455431024.063.png

455431024.064.png

455431024.065.png

455431024.066.png

l izolacja wirusa – materiał do badania to wymaz z nosa i(lub) gardła, popłuczy-

ny z nosa lub jamy nosowo-gardłowej, aspirat z nosa, popłuczyny z drzewa

oskrzelowego;

l wykrywanie antygenów wirusa albo kwasu nukleinowego;

l oznaczanie swoistych przeciwciał w surowicy i porównanie miana przeciwciał

w fazie ostrej i fazie zdrowienia; stwierdzenie co najmniej czterokrotnego

narastania miana jest obowiązujące;

l opracowano szybki test diagnostyczny możliwy do wykonania nawet przy

łóżku chorego.

Rycina 14.2. Objawy kliniczne grypy.

262

455431024.067.png

455431024.068.png

455431024.069.png

455431024.070.png

455431024.071.png

455431024.073.png

455431024.074.png

455431024.075.png

455431024.076.png

455431024.077.png

455431024.078.png

455431024.079.png

455431024.080.png

455431024.081.png

455431024.082.png

455431024.084.png

455431024.085.png

455431024.086.png

455431024.087.png

455431024.088.png

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

DSC00874(1).JPG (147 KB)
DSC00874.JPG (147 KB)
DSC00875.JPG (126 KB)
diagnostyka_mikrobiologiczna.ppt (252 KB)
Dezynfekcja (2).doc (60 KB)

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin