Akantolityczne
• Pęcherzyca zwykła (Pemphigus vulgrais, PV) (80%)
• Pęcherzyca bujająca (Pemphigus vegetans)
• Pęcherzyca opryszczkowata (Pemphigus herpetiformis)
• Pęcherzyca liściasta (Pemphigus foliaceus, 0PF (20%)
• Pęcherzyca rumieniowata (Pemphigus ertyhematosus)
• Pemphigus IgA
• Pęcherzyca paraneoplastyczna (Paraneoplastic pemphigus, PNP)
Podnaskórkowe
Pemfigoid (Pemphigoid)
Nabyte pęcherzowe oddzielanie się naskórka (Epidermolysis bullosa acquisita, EBA)
Linijna IgA pęcherzowa dermatoza (Linear IgA bullous disease, LABD)
Choroba Duhringa (opryszczkowate zapalenie skóry, dermatitis herpetiformis, DH)
Pęcherzyca
· Krążące przeciwciała klasy IgG (w aktywnym okresie choroby – głównie IgG4) – tzw. przeciwciała „pemphigus”
• Antygeny: desmosomalne glikoproteiny: desmogleina 3 (Dsg 3; 130 kD) i desmogleina 1 (Dsg 1; 160 kD)
• Desmogleiny należą do kadheryn, białek odpowiedzialnych za adhezję keratynocytów
• Kodowane na chromosomie 18
• Desmogleina 1 – ekspresja większa w górnych warstwach naskórka
• Desmogleina 3 – ekspresja nasilona nad warstwą podstawną naskórka i bardzo silna na błonach śluzowych
• W pęcherzycy liściastej autoantygenem jest Dsg 1
• W pęcherzycy zwykłej – Dsg 3,ale u około 25-60% pacjentów – również Dsg 1
Inna lokalizacja zmian chorobowych = teoria kompensacyjna Stanley’a
• Przeciwciała po połączeniu z antygenem powodują utratę zdolności do utrzymania łączności pomiędzy keratynocytami w wyniku czego dochodzi do destrukcji mostków desmosomalnych – wyrazem histologicznym tego zjawiska jest akantoliza
Patogeneza
• Autoimmunologiczna (przeciwciała + współistnienie z innymi chorobami autoimmunologicznymi)
• Uwarunkowania genetyczne (HLA klasy II, głównie DR4, DR 14, DQ)
• Czynniki wirusowe
• Stres
• Promieniowanie ultrafioletowe
• Leki: penicylamina, inhibitory konwertazy angiotensyny, piroksikam)
• Pokarmy (rośliny należące do rodzaju Allium, np. pory, czosnek, cebula)
Pęcherzyca zwykła:
• Pęcherze na skórze pozornie niezmienionej i błonach śluzowych
• Pierwsze objawy dotyczą zwykle błon śluzowych jamy ustnej (mogą wyprzedzać zmiany skórne nieraz na wiele tygodni)
• Zajęte też mogą być spojówki, jama nosowo-gardłowa, przełyk, moczowody…
• Objaw Nikolskiego w okresie aktywnym
W obrazie klinicznym często dominują nadżerki, na obwodzie spełzający naskórek
• Przebieg ciężki, przewlekły
Pęcherzyca liściasta
• Dominują zmiany nadżerkowo-złuszczające
• Pęcherz o wiotkiej pokrywie, łatwo pękający
• Błony śluzowe – wolne
• Mogą być objawy poronne, zajmujące niewielkie obszary
• Przebieg przewlekły
• Wywiad
• Badanie przedmiotowe
• Badanie histopatologiczne – akantoliza, pęcherz akantolityczny
• Badanie immunofluorescencyjne bezpośrednie (direct immunofluorescence test, DIF): złogi IgG i/lub C3 w przestrzeniach międzykomórkowych warstwy kolczystej
Kortykosteroidy ogólnie
• działanie: - przeciwzapalne
• - immunosupresyjne
• - antyproliferacyjne
• Brak konsensusu dotyczącego wysokości początkowej dawki leku – przeważnie 100 mg/d prednizonu
• Podawanie leku w jednej, porannej dawce
• Etapy leczenia: intensywne, utrwalające,
W skojarzeniu
Cyklofosfamid (50-100 mg/d)
działanie:
lek immunosupresyjny o działaniu alkilującym
hamuje podział komórek przez wpływ na
aktywność enzymów biorących udział w transkrypcji i translacji
poza działaniem cytostatycznym wpływa na wszystkie etapy pierwotnej odpowiedzi immunologicznej
• Można stosować tez pulsy z kortykosteroidów lub endoksanu
• Inne:
• Azatiopryna
• Mykofenolan mofetilu
• Dożylne wlewy immunoglobulin
• Cyklosporyna A
• Sulfony (dapson)
• arechina
• Leczenie miejscowe: wspomagające:
• Kąpiele odkażające
• Maści steroidowe
• Leki odkażające (antybiotyki, przeciwgrzybicze)
Pemfigoid
• Opisany w 1953 roku - Lever
• Dotyczy osób starszych, może współistnieć z nowotworami narządów wewnętrznych
• Pęcherze o dobrze napiętej pokrywie zlokalizowane na rumieniowym podłożu bądź w obrębie skóry pozornie niezmienionej, najczęściej zmiany skórne na powierzchniach zgięciowych kończyn górnych, dolnych, ale też na brzuchu i w pachwinach
• Zmiany na błonach śluzowych u około 30% pacjentów
• Świąd skóry o różnym nasileniu
• We wczesnych latach 80. Stanley i wsp. wykryli IB antygen 230 kD
• Antygen BPAG1 – 230 kD
• Należy do grupy plakin
• Jest homologiem desmoplakiny występującej w desmosomach, stabilizuje połączenia włókien keratynowych z półdesmosomami
• W EBH-simplex związanej z defektem plektyny jest znacznie obniżona ekspresja białka 230 kD
Antygen BPAG2 (180 kD)
• W roku 1986 Labib i wsp. wykryli IB antygen 180 kD (kolagen XVII)
Cząsteczka przezbłonowa
• Część wewnątrzkomórkowa: aminoterminalna
• Część zewnątrzkomórkowa – kolagenowa (karboksyterminalna): NC16A zlokalizowana w górnej części lamina lucida i fragment karboksyterminaly na granicy lamina lucida i lamina densa
• Jest główną składową filamentów zakotwiczających (anchoring filaments)
• Spełnia bardzo ważną rolę (badania Diaza i wsp.) w adhezji pomiędzy naskórkiem a skórą właściwą
• Mutacja genu kodującego BPAG2 prowadzi do rozwoju nieletalnej formy EB junctionalis
• Przeciwciała w BP rozpoznają różnorodne epitopy, które w większości znajdują się w obrębie fragmentu NC16a antygenu BP180
• Przeciwciała te występują głównie w podklasie IgG1, IgG4, ale także w klasie IgE
• Poziom przeciwciał anty-NC16a koreluje z nasileniem procesu chorobowego
• Dowód, że BP jest choroba mediowana przez autoprzeciwciała (udowodnione w modelach doświadczalnych – przeniesienie przeciwciał anty-BP180 myszom, objawy kliniczne, h-pat i immunologiczne)
• Uraz
• Oparzenia
• Promieniowanie X
• Promieniowanie UV
• Leki: diuretyki (np. furosemid), NLPZ, D-Penicylamina, antybiotyki (ampicylina, ciprofloxacyna), jod, kaptopril, miejscowe preparaty przeciw świerzbowe, neuroleptyki
• Antygeny zgodności tkankowej HLA klasy II:
• HLA-DQb1*0301
• HLA-DRb1 * 1101
• HLA-DQb1*0302
Wspoistnieje :
• Zapalenie tarczycy Hashimoto
• Reumatoidalne zapalenie stawów
• Zapalenie skórno-mięśniowe
• Toczeń rumieniowaty
• Małopłytkowość autoimmunologiczna
• Pęcherzyca
• Stwardnienie rozsiane
ELISA – wykrywanie przeciwciał skierowanych przeciwko fragmentowi NC16a
Pemfigoid bliznowaciejący :
• Częstość 1:12000-1:20000 populacji
• występuje częściej u kobiet niż mężczyzn
• opisywano pojedyncze przypadki u dzieci
• zmiany pęcherzowo - nadżerkowe głównie na błonach śluzowych
• miano krążących przeciwciał koreluje z aktywnością procesu chorobowego
• zmiany oczne - zapalenie spojówek
• zrosty z gałką oczną, ograniczenie jej ruchomości, zarastanie worka spojówkowego
• bliznowacenie i stenoza przełyku z ryzykiem powstania nowotworu
• zwężenie dróg oddechowych
• w diagnostyce - immunomikroskopia elektronowa i konfokalna
• przeciwciała skierowane przeciwko BPAG 2 (domena NC16a), łańcuchom α3, β3, γ2 lamininy 5 (epiligrynie), lamininie 6, integrynie β4, b5, antygenom 230 kD, 45 kD
• przeciwciała przeciwko epiligrynie współistnieją często z nowotworami płuc, żołądka i macicy
• Kortykosteroidy
• W ograniczonych i łagodnie przebiegających przypadkach – kortykosteroidy miejscowo
• Prednison w średnich dawkach – 60-40 mg/d
• Kortykosteroidy w skojarzeniu z tetracykliną (erytromycyną) i wit. PP lub z sulfonami
• Mykofenolat mofetilu w monoterapii lub skojarzeniu z kortykosteroidami
• Kortykosteroidy w skojarzeniu z lekami immunosupresyjnymi – w przypadkach szczególnie opornych
• W pemfigoidzie bliznowaciejącym – dożylne wlewy immunoglobulin, pulsy z cyklofosfamidu, azatiopryna, cyklosporyna
• Metotreksat doustnie w turach tygodniowych – jeśli istnieją przeciwwskazania do sterydoterapii
EBA
• Krążące przeciwciała w klasie IgG skierowane przeciwko kolagenowi VII (270 kD)
• Osoby starsze
• Rewelator nowotworów narządów wewnętrznych
• Pęcherze na skórze gładkiej, głównie w miejscach narażonych na urazy mechaniczne
• Pęcherze są duże, goją się z pozostawieniem zanikowych blizn i prosaków
• Około 30-50% - zmiany na błonach śluzowych
• Zmianom towarzyszy silny świąd skóry
• Przebieg przewlekły, ciężki
Badanie histopatologiczne – pęcherz podnaskórkowy
•...
rozniczka1