10
Nie można wycinać profilaktycznie 200 znamion. W kategorii D2 wypracowano schemat: bierze się 2 wycinki z 2 różnych znamion aby ocenić czy są to znamiona dysplastyczne, fotografuje się ciało: przód, tył, fałdy ciała-zdjęcia w dwóch egzemplarzach (jedno dostaje pacjent). Gdy nie miał czerniaka to kontrole są rzadsze , gdy był to częściej. Pacjent ma się sam oglądać.
Najbardziej niebezpieczne:
1) Znamiona atypowe
2) Znamiona duże wrodzone
3) Melanocytowe pospolite
4) Bardzo rzadko znamiona błękitne
Profilaktycznie usuwamy wszystkie znamiona na głowie owłosionej (bo możliwość zadrapania i tu słabo oglądane), na stpach, w miejscach zarostu u mężczyzn i w miejscach powtarzających się urazów.
Gdy coś niedobrego się dzieje ze znamieniem to znamię rośnie, swędzi, krwawi, zmienia zabarwienie.
Znamiona łojowe:
Ø N. sebaceus: guzki miękkie, żółtawe, żółto-brunatne, często w skórze owłosionej głowy. Gdy drażnienie mechaniczne to w 30% daje ca. Basocellulare, usunąć profilaktycznie.
Ø Gruczolak łojowy: adenoma sebaceum: drobne na twarzy, cecha charakterystyczna ch. Bbourneville-Prigta+zmiany w CSN(padaczka)
Znamiona potowe:-b. rzadko
Znamiona naskórkowe:-b. rzadko:
Ø Brodawka łojotokowa-szorstka, hiperkeratot., za pomocą szpatułki można zdrapać, po 40 r.ż., nawrotowe, szczególnie na plecach, jeśli w krótkim czasie powstają bardzo duże może to być niepokojące np. z. Leser-Trelat (brodawki łojotokowe+nowotwory p. pok.)
NOWOTWORY ZŁOŚLIWE:
1) Melanoma
2) Raki skóry
3) Chłoniaki skóry
4) Przerzuty do skóry
CZERNIAK-MELANOMA:
ü Może powstać ze znamion, ze stanów o nazwie melanoma in situ lub w skórze de novo.
ü W ok. 20% czerniak powstaje ze stanu przedczerniakowego o nazwie: złośliwa plama mongolska- lentigo maligna (melanosis preblastomatoza?)
ü Lokalizuje się na twarzy w okolicy skroniowej i jarzmowej jako plama o różnym stopniu przebarwienia i ten wykwit bardzo pomalutku rośnie ale histologicznie są cechy melanoma in situ-winno być usunięte chirurgicznie, jeśli nie usuniemy rozwija się lentigo maligna melanoma-wynosi się ponad skórę, melanocyty wnikają wgłąb, zgrubienie, nacieczenie tej zmiany (to nadal melanoma in situ)
ü Inna zmiana in situ to: melanoma in situ pagetoides – w dowolnym miejscu, zazwyczaj od początku ma charakter wyniosłego nad powierzchnię brunatnego nacieku. Rozwija się z tej formy 70% czerniaków zwanych superficiale spreading melanoma –prognostycznie lepszy, szerzy się horyzontalnie, a nie wertykalnie.
ü Ok. 20% -nodular melanoma- rozwija się ze skóry niezmienionej guzek barwy ciemnej w całości lub części.
ü Acrolentiginus melanoma-5% -prawie w całości występuje u Murzynów, na podeszwach stóp, u nas zalicza się tu zanokcicę czerniakową (czerniak podpaznokciowy)- głównie pod paznokciem palucha stopy, podobne do krwiaka, wybroczyny podpaznokciowej (gdy jest to krwiak to blednie, przesuwa się z paznokciem), gdy jest to czerniak to nie blednie, paznokieć jest nikiedy przełamany linią wzdłuż osi długiej-„dach?” a pod spodem przebarwiony guzek. Lepiej rokuje. Guzek bezbarwny gorzej rokuje, bo kom. są bardziej odróżnicowane.
ü Nowotwór może rosnąć jako nadmiar tkanek lub jako owrzodzenie- czerniak może być: guzek lub guz ale może to też być owrzodzenie- w części jest ciemne zabarwienie.
ü Oceniamy w czerniaku stopnie Clarka lub Breslowa-lepszy-głębokość
ü Skala Clarka: 5 stopni:
1) Naskórek
2) Pod naskórkiem, 1 i 2 –są stosunkowo bezpieczne
3) Powierzchowny splot naczyń-kom. now. mogą się dostać do nn.
4) Skóra właściwa
5) Tkanka podskórna
ü Badania nie dowiodły aby pobranie z czerniaka wycinka pogorszyło jego rozwój. Cały plan leczenia, wielkość marginesu zależy od stopni Clarka (10mm zdrowych tkanek, można potem poszerzyć wycinek). Przy klinicznym podejrzeniu czerniaka należy go wyciąć w całości, przebadać seryjnie i w zal. od stopni Clarka uzależnić dalsze postępowanie.
ŁAGODNE NOWOTWORY SKÓRY:
1) Włókniak (fibroma):
ü Zależnie od tego czy w utkaniu dominuje luźna tkanka łączna- fibroma molle, zbita- fibroma durum, naciek złożony z kom. –fibrocytoma (histiocytoma)
ü Guzki o prawidłowym zabarwieniu skóry, płaskie lub uszypułowane, drobne lub o średnicy kilku, kilkunastu cm.
ü W ch. von Recklinghausena są liczne płaskie guzki- neurofibroma, do tego są cafe au lait, cysty kostne-złamania pat., skrzywienia kręgosłupa typu kifoza, skolioza, zmiany w gałce ocznej, ociężałość umysłowa.
2) Bliznowiec (keloid):
ü Powstaje na skórze niezmienionej , problem terapeutyczny- wycięcie=powstanie większego keloidu
ü Guzek okrągły lub pasmowaty, barwy różowej, twardy, ma zbitą strukturę łącznotk., pęczki kolagenu ułożone są równolegle
ü Zbliżone klinicznie do brzydkiej, przerosłej blizny, tylko że keloid powstaje spontanicznie
ü Istnieje predyspozycja genet. do ich powstawania, szczególnie u Murzynów
3) Tłuszczak (lipoma):
ü Podskórny guzek , wielkości 1 cm. do wielkości piłeczki ping pong
ü Konsystencja elastyczna, miękka, niekiedy da się wyczuć budowę zrazikową
ü Wariant z licznymi tłuszczakami bolesnymi przy ucisku- adipositas dolorosa – ch. Dercuma –ucisk na pień nerwowy.
4) Lejomioma-
ü mięśniaki wychodzące albo z mięśni przywłośnych albo naczyń skóry (mm. gładkich)
ü wykwity: czerwonawe guzki, zwykle wielkości ziarna grochu, jest ich kilka, kilkanaście ale w jednym rejonie
ü charakterystyczną cechą jest ich duża bolesność przy oziębieniu
STANY RZEKOMONOWOTWOROWE SKÓRY:
Takie jedn. kliniczne, które przypominają nowotwór i histologicznie mało …..?, patolog mógłby myśleć o now. złośliwym, zaś klinicznie niekiedy ustępują?
1) rogowiak kolczystokomórkowy-keratoacantoma:
ü histogenetycznie wywodzi się z gruczołów łojowych
ü występuje tylko na skórze, najczęściej na twarzy
ü guzek o szerokiej podstawie, brzeżny wał, barwy skóry prawidłowej a w centrum jest krater wypełniony masami rogowymi
ü do 3 mies. (6 mies.) można czekać aby zmiana sama ustąpiła- ustępowaniu sprzyja wyłyżeczkowanie czopu rogowego
ü zmiana rośnie szybko: 1cm.-6 tyg.
ü w wycinku można tu zobaczyć obraz pseudocarcinomat.?
ü różnicować z rakiem kolczystokomórkowym
ü gdy zmiana nie cofa się- wycinamy, bo pojedyncze przyp. przejścia w raka!
STANY PRZEDRAKOWE:-predysponują do raka
To takie choroby skórne, które z pewnym prawdopodobieństwem poprzedzają rozwój raka. Stany:
a) fakultatywne-mniejsze prawdopodobieństwo raka
b) obligatoryjne- rak na pewno powstanie
Ad a):
Ø skóra marynarzy i rolników uszkodzona przez słońce
Ø blizny po gruźlicy toczniowej, po liszaju rum.
Ø wszelkie wieloletnie stany zapalne
Ad b):
Ø keratosis senilis (solaris)-rogowacenie starcze (słoneczne):
§ w miejscach stale nasłonecznionych- twarz, brzegi uszu, u mężczyzn łysina, dekolt, grzbiety rąk
§ tworzą się ogniską, które w pewnym etapie pacjent wyczuwa palcami jako szorstkie miejsce (zaburzenie rogowacenia), potem wykwit barwy żółtej, żółto-brunatnej z zaznaczoną hiperkeratozą, na całej powierzchni, maści złuszczające mogą to oczyścić tylko chwilowo bo dolne warstwy kom. są w stanie pobudzenia
Ø leukoplakia- rogowacenie białe:
§ dotyczy śluzówek jamy ustnej i genitali-tu prognoza gorsza
§ w jamie ustnej uważa się, że czynnikami sprzyjającymi jest przede wszystkim palenie papierosów, zaniedbania w stanie zębów (stałe kaleczenie śluzówki przez ruinę zęba)-nabłonek broni się, grubieje, rogowacieje.
§ w śluzówkach genitali rola HPV 16, 18, 31, 33, 35 – udowodnione
§ klinicznie najpierw białe plamki-barwy porcelanowo-białej, potem grudki białe, potem mogą być nadżerki (leukoplakia erosiva)-nie są to stany przedrakowe-następnie brodawkujące białe rozrosty-to już stan przedrakowy.
Ø keratosis arsenicalis:
§ arsen-w wodzie pitnej, zawodowo, po II wojnie światowej leki z arsenem, arsen jako lek doustny w leczeniu łuszczycy zamienia parakeratozę na hiperkeratozę, ale powoduje mnogie raki skóry i raka wątroby
§ wygląda jak keratosis solaris ale predylekcyjnie zajmuje dłonie i stopy
Ø keratosis picea (rogowacenie dziegciowe):
§ zawodowe, głównie dłonie i stopy
Ø cornu cutaneum (róg skórny):
§ stożkowate proste lub wygięte rogi dłg. kilku cm.
Ø radiodermia:
§ uszkodzenie skóry przez promienie Rtg.-radiodermitis-ostry odczyn zapalny często z epidermolizą, powstaję w skórze naświetlonej rtg. powyżej dawki rumieniowej skóry
§ radiodermia jest odczynem powstałym po bardzo dużej dawce zastosowanej w terapi lub malutkich dawkach powtarzanych w związku z zawodem
§ skóra jest pstrokata, przebarwiona i odbarwiona, teleangiektazje, ew. hiperkeratoza
Ø xeroderma pigmentosum-skóra pergaminowa:
§ genodermatoza
§ defekt endonukleazy- enzym ten u zdrowych osób wycina uszkodzone przez słońce fragmenty nici DNA- obrona przed mutacjami
w dzieciństwie po ekspozycji na słońce – odczyn zapalny w miejscach odkrytych, potem tu skóra ulega odbarwieniu, przebarwieniu, teleangiektazje i zwykle przed 20 r.ż. zaczynają się procesy nowotworowe.
RAKI SKÓRY
1. Carcinoma in situ:
- Na skórze i śluzówkach są 2 postacie:
ü Na skórze – choroba Bowena;
ü Na śluzówkach – identyczna histologicznie – Erytroplasia Queyrat.
W Erytroplasia Queyrat jest udowodniona rola wirusów HPV, głównie tych o cechach onkogennych.
W pewnych przypadkach współistnieje Erytroplasia Queyrat i Choroba Bowena – też prawdopodobnie wpływ HPV.
Klinicznie:
§ Czerwono – brunatny, płaski naciek, w jego obrębie są guzki, czasami nadżerki pokryte strupem. Gdy choroba Bowena występuje na zakrytych częściach ciała może być rewelatorem nowotworów narządów wewnętrznych (wyjątek wśród rewelatrów, bo sam jest nowotworem).
§ Erytroplasia Queyrat – na genitaliach, ognisko czerwone o nierównej groszkowanej powierzchni.
§ W obu przypadkach rak nie przechodzi poniżej błony podstawnej. Jedynie atypowe komórki, „bałagan” świadczą o procesie nowotworowym.
2. Raki skóry:
Wyróżniamy:
ü Carcinoma basocellulare;
ü Carcinoma spinocelullare;
Carcinoma basocellulare:
Ø Najczęstszy nowotwór skóry;
Ø Częstość wynosi około 20 przypadków / 100 tysięcy, ale w Australii, głównie wśród Irlandczyków, ta liczba rośnie 4 – 5x;
Przyczyna rozwoju:
ü Punktowe mutacje protoonkogenu oraz zablokowanie genów ochronnych (antyonkogenów): p57, pRb przez białka odpowiednio E6 i E8 – są to białka pochodzenia wirusowego. Te antyonkogeny same mogą stać się onkogenami.
Czynniki sprzyjające:
v Koloryt skóry:
Skóra:
§ Grupa I – ludzie rudzi i z piegami.
§ Grupa II – blondyni o bardzo jasnej cerze („opalają się na czerwono” = oparzenie)
Obie ww. grupy ludzi powinny unikać przedłużonej ekspozycji na słońce.
v Klimat – Irlandczycy w Australii, biali w Afryce;
v Ostatnie badania – bardzo niebezpieczne krótkotrwałe, masywne ekspozycje na słońce /Skandynawowie na wakacjach na safari/;
v Niska liczba limfocytów /NK/;
v HPV;
v Mutacja protoonkogenów – UV, HPV;
Ø Ca basocellulare jest przez niektórych nazywane nowotworem łagodnym –daje przerzuty w <1%, ale jest nowotworem o dużej sile niszczenia;
Ø Budzi w skórze odczyn obronny ze strony tkanki łącznej – wpływ korzystny, bo hamuje rozsiew raka, ale też od tkanki łącznej dostaje się do nowotworu dużo naczyń odżywiających nowotwór.
...
rozniczka1