Klinika Gastroenterologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Oddział Gastroenterologii.
Historia choroby
Nazwisko i imię: Izbińska Katarzyna
Data i miejsce urodzenia: 13.06.1989 Łódź
Lat: 19
Miejsce zamieszkania: Zbaraska 15/4 Łódź
Zawód i miejsce pracy: studentka 1 roku kosmetologii
Stan cywilny: wolna
Data przyjęcia: 14.04.2009
Data wypisania: 17.04.2009
Wywiad
Powód przyjęcia do kliniki:
Chora Katarzyna Izbińska przyjęta do kliniki 14.04.2009 z powodu zmiennego rytmu wypróżnienia trwającego od maja 2008r, obecnością śluzu, krwi w stolcu od około miesiąca, bolesnością skurczową brzucha trwające około 3 godzin, uczuciem niepełnego wypróżnienia, okresowym bóle nadbrzusza, spadkiem masy ciała ok. 15kg w przeciągu 6 miesięcy.
Dotychczasowy przebieg choroby:
Powyższe dolegliwości trwają już około roku. Objawy nasilają się wraz z wzrostem sytuacji stresowych dla badanej. Biegunki oraz zaparcia trwają naprzemiennie towarzyszy im ból w dolnej lewej stronie brzucha, pieczenie promieniujące do okolicy za mostkowej. Uczucie niepełnego wypróżnienia. Chora skarży się na często występująca migrenę oraz zmęczenie. W 28.08.2008 została przyjęta do Szpitala Barlickiego z podejrzeniem zespołu jelita drażliwego. Pacjentka schudła 15 kg od października.
Dolegliwości ze strony innych narządów:
Bez dolegliwości w spoczynku; uczucia zmęczenia, duszności.
Brak niżej wymienionych:
• niedokrwienia mięśnia sercowego; zaburzeń rytmu • nasilenia niedomykalności zastawek;• zatorowości płucnej;• zakażenia;• niewydolności nerek, krwiomoczu, białkomoczu
Choroby przebyte:
Pacjentka 4 lata temu chorowała na Mononukleozę a 3 lata temu na astmę oskrzelową alergiczną. Uczulona na sierść psów i chomików. Około 2 lat temu podejrzenie gruczolaka przysadki mózgowej, przez rok przyjmowała prolaktynę. W sierpniu ubiegłego roku kolonoskopia przerwana z powodu bólu, postawiono rozpoznanie jelita nadwrażliwego.
Wywiad rodzinny:
Ojciec pacjentki cierpi z powodu biegunek oraz wrzodów. Matka choruje na nadciśnienie.
Używki:
Nie pali, nie pije alkoholu. Nie używa narkotyków
Warunki życia:
Chora mieszka z rodzicami oraz młodsza siostrą. Obecnie studiuje kosmetologie.
Leki ostatnio przyjmowane:
Debretin 3x1tabl.
Asamax 500mg 3x1tabl.
Metronidazol 250mg 2x1tabl.
Badanie przedmiotowe
Pacjentka w stanie ogólnym dobrym, w pełnym kontakcie logiczno słownym. Budowa ciała normo steniczna. Skóra blada. Węzły chłonne niewyczuwalne. Różowa błona jamy ustnej. Głowa średnio miarowa, gałki oczne i źrenice równe, prawidłowo reagujące na światło.
Klatka piersiowa symetryczna o prawidłowej ruchomości oddechowej. Odgłos opukowy jawny , szmer pęcherzykowy prawidłowy.
Czynność serca miarowa o częstotliwości 80/min. Tętno na obwodzie zgodne z czynnością serca. Tony serca średnio głośne. Ciśnienie tętnicze 110/70 mmHg.
Brzuch wysklepiony poniżej klatki piersiowej, miękki, bolesny w nadbrzuszu i podbrzuszu.
Wątroba, śledziona niewyczuwalna. Perystaltyka zachowana. Objawy otrzewnowe (-),
objaw Chełmońskiego(-), objaw Goldflama (-). Obrzęki kończyn dolnych nieobecne.
W badaniu per rectrum, okolica odbytu niezmieniona, bańka odbytu wypełniona twardymi masami kałowymi. Bez cech świeżego krwawienia.
rozniczka1