odstapienie_od_umowy_ubezp.pdf

(wypowiedzenie umowy ubezpieczenia OC)

………………………………………………………..

imię i nazwisko

………………………………………………………..

adres

………………………………………………………..

marka, typ, nr rej. pojazdu

………………………………………………………..

nr polisy OC, nazwa zakładu ubezpieczeń

WYPOWIEDZENIE

Niniejszym zgodnie z art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 22 maja 2003r. o ubezpieczeniach

obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze

Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz.U. z 2003r. nr 124 poz. 1152 ze zm.) wypowiadam

umowę ubezpieczenia o wskazanym powyżej numerze.

…………………….. dnia…………………………

………..……………………………..

miejscowość

podpis

(odstąpienie od umowy ubezpieczenia AC)

………………………………………………………..

imię i nazwisko

………………………………………………………..

adres

………………………………………………………..

marka, typ, nr rej. pojazdu

………………………………………………………..

nr polisy AC

ODSTĄPIENIE

Niniejszym na podstawie art. 812 § 4 kodeksu cywilnego (Dz.U. z 1964 nr 16 poz. 93 ze zm.)

odstępuję od umowy ubezpieczenia autocasco / NNW / assistance TOP 1 o wskazanym

powyżej numerze.

W związku z powyższym proszę o dokonanie zwrotu składki za niewykorzystany okres

ubezpieczenia na konto nr:

…………………………………………………………………………………………..………………

…………..………………………………………………………..………………………..……………

Oświadczam, że do dnia sprzedaży pojazdu nie nastąpiła szkoda, za którą COMPENSA

wypłaciła lub jest zobowiązana wypłacić odszkodowanie.

…………………….. dnia…………………………

………..……………………………..

miejscowość

podpis

Kwituję odbiór oświadczenia o odstąpieniu od umowy ubezpieczenia.

…………………….. dnia…………………………

………..……………………………..

miejscowość

pieczęć i podpis przedstawiciela COMPENSY

1 niepotrzebne skreślić

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: