.......................................................................

                                                                                                                             (data i miejsce złożenia oferty)

OFERTA/OFERTA WSPÓLNA*

ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ (Y-CH)*/ PODMIOTU(-ÓW) O KTÓRYM (-CH) MOWA W ART. 3 UST. 3 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 R. O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE (Dz. U. z 2010 r. Nr 234, poz. 1536) 1)

REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

Dotycząca otwartego konkursu ofert nr                        /trybu z pominięciem otwartego konkursu ofert (tryb uproszczony)*

   pod nazwą / w zakresie

rodzaj zadania publicznego

tytuł zadania publicznego

W FORMIE

POWIERZENIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO*

WSPIERANIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO*

PRZEZ

Burmistrza Miasta Przeworska

WRAZ

Z   WNIOSKIEM O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH

                W KWOCIE................................................................................................

składana na podstawie przepisów działu II rozdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.

o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie

I.  Dane oferenta/oferentów 1), 3)

1) nazwa

2) forma prawna 4)

3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, w innym rejestrze lub ewidencji*

4) data wpisu , rejestracji lub utworzenia

5) nr NIP                                                                                     nr REGON

6) adres:

miejscowość:.................................... ulica i/lub numer domu...........................................

dzielnica lub inna jednostka pomocnicza: 7) .....................................................................................

powiat:................................................... gmina:............................................ 

województwo:............................................................

kod pocztowy:........................................... poczta:........................................

7) tel.:.................................................... faks:................................................

e-mail:...................................................http://.............................................

8) numer rachunku bankowego

   nazwa banku

9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentowania oferenta/oferentów 1):

Imię i nazwisko                                                                      funkcja