Proces pielęgnowania pacjenta dializowanego
z przewlekłą niewydolnością nerek.
Edyta Budziszewska
Poziom D, semestr 1
Warszawa
Opis jednostki chorobowej
Przewlekła niewydolność nerek jest to zespół chorobowy rozwijający się w następstwie uszkodzenia lub zmniejszenia liczby czynnych nefronów, które są niszczone przez procesy chorobowe zachodzące w miąższu nerki a tym samym uszkadzają się funkcje wydalnicze i wydzielnicze nerek.
Do 2000 roku uważano za najczęstszą przyczynę schyłkowej niewydolności nerek przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek. Natomiast obecnie najczęstszą z przyczyn jest nefropatia cukrzycowa a zaraz za nią nefropatia nadciśnieniowa.
Ze względu na przebieg choroby p. n. n dzielimy na poszczególne stadium:
I – uszkodzenie nerek pod postacią albuminurii, białkomoczu, krwinkomoczu
lub widoczne w badaniach obrazowych
II – utajona niewydolność nerek
III – jawna wyrównana niewydolność nerek
IV – jawna nie wyrównana niewydolność nerek
V – schyłkowa niewydolność nerek, krańcowa niewydolność nerek.
Mocznica- jeśli występują objawy kliniczne niewydolności nerek.
W przebiegu p. n. n mogą także występować zaburzenia metaboliczne:
- zaburzenia gospodarki sodowej
- zaburzenia gospodarki wodnej
- zaburzenia gospodarki potasowej
- zaburzenia gospodarki kwasowo- zasadowej
- zaburzenia gospodarki wapniowo- fosforanowej
- zaburzenia gospodarki białkowej i azotanowej
Rozpoznanie
Rozpoznanie tego zespołu chorobowego opiera się na ustaleniu podstawowej choroby prowadzącej do rozwoju przewlekłej niewydolności nerek.
Kryterium rozpoznania p. n. n jest trwałe zmniejszenie wartości GFR utrzymujące się poniżej 60 ml/min/1.73 m2 powierzchni ciała dłużej niż 3 miesiące.
Elementy rozpoznania:
- dokładny wywiad ( czy występuje cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, zakażenie ukł. moczowego, zmiany w moczu.
Objawy
STADIUM I - Najczęściej przebiega bezobjawowo, w badaniach ujawniają się
cechy uszkodzenia nerek np. białkomocz, krwinkomocz lub
torbiele w USG.
STADIUM II - Stopniowo dochodzi do upośledzenia zagęszczenia moczu co
objawia się nykturią czyli koniecznością oddawania moczu
w nocy. W tym stadium może już wystąpić niedokrwistość.
STADIUM III - Stopniowo obniża się GFR. Charakteryzuje się to stadium
Wielomoczem, nykturią oraz zwiększonym pragnieniem.
U wielu pacjentów występuje nadciśnienie tętnicze.
Zaburzenia ze strony ukł. pokarmowego ( brak łaknienia,
nudności, wymioty).
Stopniowemu podwyższeniu ulega poziom kreatyniny
i mocznika w surowicy. Niedokrwistość.
STADIUM IV - W tym stadium nasilają się objawy kliniczne i biochemiczne
Występujące w stadium III.
STADIUM V – Nadal narastają objawy opisane w poprzednich stadiach
choroby.
Końcowym stadium niewydolności jest mocznica ale obecnie
Wczesne wdrażanie leczenia nerkozastępczego nie pozwala na
rozwój wielu ciężkich zaburzeń w tym także mocznicy.
Leczenie przewlekłej niewydolności nerek
Zadaniem leczenia zachowawczego jest eliminowanie w miarę możliwości
Czynników prowadzących do postępu przewlekłej niewydolności nerek
oraz leczenie objawowe np. cukrzycy, nadciśnienia czy niedokrwistości.
Jeśli pomimo leczenia, choroba nadal postępuje należy rozważyć
Zastosowanie odpowiedniej metody leczenia nerkozastępczego
( hemodializa, dializa otrzewnowa, przeszczep nerki ).
Obecnie można stosować przeszczepienie wyprzedzające nerki tz.
Bez uprzedniej dializoterapii.
Jest możliwość jednoczesnego przeszczepienia nerki i trzustki u chorych
Dializowanych z cukrzycą.
Hemodializa jest to proces polegający na kilkugodzinnym oddziaływaniu
na osocze krwi pacjenta roztworu leczniczego którym jest płyn dializacyjny
o składzie elektrolitowym zbliżonym do składu osocza osoby zdrowej.
Do przeprowadzenia hemodializy służy aparat do dializ potocznie nazywany
,,sztuczną nerką ‘’.
Opis przypadku:
Pacjent Waldemar O. lat 45. Jest nieżonaty i nie ma dzieci. Mieszka wraz z rodziną brata w domu jednorodzinnym na wsi. Obydwoje rodzice chorego żyją.
Mama ma 77 lat i do chwili obecnej na nic poważnego nie chorowała.
Tata jest po 3- krotnym zawale serca i obecnie ma wszczepiony rozrusznik serca.
Pan Waldemar z zawodu jest murarzem , ale nigdy nie pracował gdyż od 13
roku życia choruje na cukrzycę II°. W związku z tym otrzymuje:
Insulina Humulin N
7˚˚- 11 j. m
22˚˚- 5 j. m
Insulina Humalog
Śniadanie- 8 j. m
Obiad – 1 j. m
Kolacja- 3-4 j. m
Pacjent posiada w domu glukometr i samodzielnie 3x dziennie kontroluje sobie poziom cukru we krwi a także sam wykonuje sobie iniekcje z insuliny.
Jest na diecie cukrzycowej , ale przyznaje się ,że nie zawsze przestrzega diety.
W przeszłości występowały u chorego owrzodzenia k. dolnych. W chwili obecnej skóra w tym miejscu jest czysta.
Chory od 15 lat choruje i leczy się na nadciśnienie tętnicze
Otrzymuje leki regulujące ciśnienie:
Amlozek 10 mg rano
Vivacor 2x 6.25mg
Pan Waldemar posiada ciśnieniomierz i codziennie 2x kontroluje RR i zapisuje
W dzienniczku.
Kontrolowane RR utrzymuje się w granicach 130/90 mmHg
Od 13 lat pacjent jest dializowany z powodu przewlekłej niewydolności nerek.
Dializy odbywają się 3x w tygodniu po 4 godz. Do ośrodka dializacyjnego
Chory jest dowożony transportem szpitalnym.
Pan Waldemar ma wytworzoną przetokę t-ż na prawym przedramieniu i jest to
już 3 przetoka. Poprzednie przestały funkcjonować.
Chory musi także przestrzegać diety z ograniczeniem sodu, potasu fosforu
oraz bardzo ograniczyć ilość wypijanych płynów. Nie oddaje moczu.
Dodatkowo otrzymuje leki:
Ac. Folicum 15 mg
Calperos 3x 1.0g
Helicid 1 caps. Rano
Aranesp 10 mg raz w tygodniu
W trakcie hemodializy ( HD ) u pacjenta występują czasami nagły spadek
poziomu cukru we krwi oraz kurcze kończyn dolnych.
Sucha waga ustalona przez lek. prowadzącego wynosi 69.0 kg i pacjent w okresie między dializacyjnym średnio przybywa 2kg.
Wypija ok. 1100 ml. Płynu.
Kt/V po dializach w granicach 1.3
Pan Waldemar przyznaje się do wypalania dziennie ok. 5 papierosów.
Jest pacjentem zorientowanym w swojej chorobie i systematycznie przyjmującym zlecone leki.
Opis stanu pacjenta w dniu obserwacji
Dnia 03 XII 08 o godz. 17.30 przywieziono pana Waldemara na hemodializę
na zmianę nocną. Samopoczucie chorego dobre.
Po badaniu lekarskim podłączono pacjenta do aparatu „ sztucznej nerki ”.
Zlecenia lekarskie do rozpoczęcia HD:
Dializator Fx 60
Czas dializy- 4 godz.
Heparyna bolus 3000j, wlew 3000j mg/ godz. – koniec 30 min. Przed końcem
HD
Rzeczywisty przepływ krwi 300 ml/min
Koncentrat :
Na - 140 mmol/l
K - 3.0 mmol/l
Ca – 1.25 mmol/l
Glukoza – 1.0 g
RR przed HD -130/80 T- 80'
Poziom cukru o godz. 22 – 143mg%
Hemodializę rozpoczęto o godz. 18 i trwała 4 godz. Co godzinę monitorowano parametry życiowe: RR, tętno.
Poziom cukru kontrolowano 3x.
O godz. 15.30 u chorego wystąpiły kurcze k. dolnych.
Odłączono pana Waldemara od aparatu do HD o godz. 22 i po zatamowaniu krwawienia z przetoki odwieziono pacjenta do domu.
Kt/V-1.2
Na koniec HD RR- 150/90 T- 80' poziom cukru – 185mg%
Diagnoza/
problem
Cel
Plan opieki
Realizacja
zaplanowanych
działań
Ocena
zaplanowanych działań
1.Niebezpieczeństwo
nagłego spadku
cukru.
Wystąpienie śpiączki
hipoglikemicznej.
Zapobieganie
spadkowi cukru.
1.Przeprowadzenie dokładnego wywiadu z pacjentem w celu oceny wiadomości chorego na temat cukrzycy.
2.Stosować płyn dializacyjny z dodatkiem glukozy.
3. Kontrola cukru przed rozpoczęciem HD.
4.Kontrola poziomu cukru po 2 godz. HD.
5.Kontrola poziomu cukru po zakończeniu HD.
6.Edukacja pacjenta z zakresu stosowania diety cukrzycowej.
7.Podawać roztwór Glukozy we wlewie kroplowym w czasie całego zabiegu.
8.Edukacja pacjenta z zakresu ryzyka wystąpienia stopy cukrzycowej.
1.Przeprowadzono wywiad z pacjentem w celu rozpoznania wiedzy na temat cukrzycy.
2.Zastosowano płyn dializacyjny z dodatkiem glukozy
1.0g.
3.Skontrolowano poziom cukru przed HD-143mg% .
4.Skontolowano poziom cukru po 2 godz. HD-157 mg%.
5.Skontrolowano poziomu cukru po zakończeniu HD-
185mg%.Wyniki zapisywano w karcie hemodializy.
6.Przeprowadzono rozmowę z chorym na temat diety stosowanej w cukrzycy.
7.Zaopatrzono pacjenta w broszurki dotyczące diety cukrzycowej.
8. Zapoznano chorego z ryzykiem wystąpienia stopy cukrzycowej.
1.Po przeprowadzonym wywiadzie stwierdzono, że chory jest zorientowany w swojej chorobie i systematycznie przyjmuje zlecone leki.
2.Zastosowaniepłynu dializacyjnego z glukozą oraz częsta kontrola poziomu cukru zapobiegła wystąpieniu spadku cukru podczas dializy.
3.Po przeprowadzeniu z chorym rozmowy na temat diety w cukrzycy oraz występowaniu u chorych z cukrzycą stopy cukrzycowej pacjent postanowił bardziej pilnować diety.
2.Zagrożenie hipotonii i hipertonii śródializacyjnej.
Zapobieganie nagłym ↓RR
i ↑ RR
1.Kontrola RR i tętna przed HD.
2.Kontrola RR i tętna po godz. HD.
3.Kontrola RR i tętna po 2 godz. HD.
4.Kontola RR i tętna po 3 godz. HD.
5.Kontrola RR ,
1.SkontrolowanoRR i tętno przed HD
130/80 T- 80'
2.Skontrolowano RR i tętno po godz. HD
130/90 T -80'
3.Skontrolowane RR i tętno po 2 i 3 godz.
wynosiło 150/90
T- 82'
4.SkontrolowanoRR,
1.Podjęte działania zapobiegły wystąpieniu ↓RR.
2.Samopoczucie pacjenta na koniec dializy dobre.
2.Zagrożenie hipotonii i hipertonii ...
rozniczka1