ZOK.pdf

PRACA POGLĄDOWA

ISSN 1643–0956

Ewa Pilaczyńska-Jodkiewicz

Katedra i Klinika Psychiatrii Akademii Medycznej w Bydgoszczy

Rozpoznawanie i leczenie zespołu natręctw

(zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych)

Diagnosis and treatment of obsessive-compulsive disorder

STRESZCZENIE

Zespół natręctw (zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne

— OCD) jest często spotykanym schorzeniem neuro-

psychiatrycznym. Za powstanie objawów odpowie-

dzialne są takie struktury mózgu, jak kora czołowa oraz

jądra podkorowe. Podstawowe objawy w zespole na-

tręctw to obsesje, czyli natrętne myśli i/lub kompul-

sje, czyli czynności przymusowe. Schorzenie ma cha-

rakter przewlekły, rzadko obserwuje się remisje obja-

wów. Leczenie zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych ma

charakter kompleksowy: w farmakoterapii stosuje się

przede wszystkim leki przeciwdepresyjne z grupy in-

hibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, w psycho-

terapii — metody behawioralne i poznawcze.

Epidemiologia

Zespół natręctw (zaburzenia obsesyjno-kom-

pulsyjne — OCD, obsessive-compulsive disorder ) jest

schorzeniem neuropsychiatrycznym o charakterze

przewlekłym, które dotyka około 2,5% populacji.

Trudności z uzyskaniem jednoznacznych danych epi-

demiologicznych wynikają z mało precyzyjnych kry-

teriów diagnostycznych, braku rzetelnych instrumen-

tów diagnostycznych oraz intymnego charakteru

objawów. Do 1984 roku uważano, iż na zaburzenia

obsesyjno-kompulsyjne choruje około 0,05% osób.

Objawy o charakterze obsesyjnym i kompulsyj-

nym znane były już wiele wieków temu, co znalazło

odzwierciedlenie w literaturze (np. szekspirowska

Lady Makbet stale myła ręce, aby zmyć z nich krew

i brud). Przez dłuższy okres uważano, iż zespół na-

tręctw ma charakter czynnościowy — nerwicowy,

a jego etiologia wiąże się z mocnymi przeżyciami

w przeszłości, czynnikami urazowymi, które zostały

przez pacjenta zepchnięte w podświadomość. Od

końca XIX wieku coraz częściej w piśmiennictwie me-

dycznym pojawiały się koncepcje „organiczne” etio-

logii OCD. Rzetelne badania dotyczące etiologii

i patogenezy zespołu natręctw przeprowadza się

dopiero od około 10 lat i jak dotychczas nie wyod-

rębniono jednoznacznych przyczyn tego schorzenia.

Zespół natręctw zajmuje czwarte miejsce pod

względem częstości występowania zaburzeń psy-

chicznych — po zespołach depresyjnych, zespole za-

leżności alkoholowej oraz fobiach, natomiast wystę-

puje dwukrotnie częściej niż schizofrenia i częściej

niż pozostałe zespoły lękowe. W przeciwieństwie do

zespołów depresyjnych, na które częściej chorują

kobiety, i zespołu zależności alkoholowej, częściej

dotyczącego mężczyzn, w rozpowszechnieniu OCD

nie stwierdzono różnic ilościowych pomiędzy kobie-

tami a mężczyznami. Badania retrospektywne wy-

kazały, iż u około 50% chorych pierwsze objawy

Słowa kluczowe: zespół natręctw, obsesje, kompulsje

ABSTRACT

Obsessive-compulsive disorder (OCD) is a common and

severe neuropsychiatric illness. The prefrontal cortex and

basal ganglia structures is subjects to a range of neu-

rodevelopmental disorder. Obsessive-compulsive disor-

der is characterized by recurrent and intrusive thoughts

that are distressing (obsessions) and/or repetitive be-

haviors or mental acts that the person feels driven to

perform (compulsions). OCD is chronic, long-term dis-

order without remission. In the pharmacotherapy SSRI

are recommended and cognitive-behavioral psychoter-

apy is the most widely accepted psychological treatment.

Key words: obsessive-compulsive disorder,

obsessions, compulsions

Adres do korespondencji:

dr med. Ewa Pilaczyńska-Jodkiewicz

Katedra i Klinika Psychiatrii AM w Bydgoszczy

ul. Kurpińskiego 19, 85–096 Bydgoszcz

tel. (0 prefiks 52) 585 40 39, faks (0 prefiks 52) 585 37 66

Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, 2, 3, 177–182

www.psychiatria.med.pl

177

Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, tom 2, nr 3

wystąpiły w okresie dzieciństwa i dorastania, nato-

miast u pozostałych chorych ujawniają się one naj-

później pomiędzy 24 a 35 rż. [1, 2].

Trudna jest jednak definicja początku choroby.

Nie jest jednoznaczne, czy jest to moment pojawienia

się pierwszych myśli natrętnych, czy okres, gdy docho-

dzi u pacjenta do zaburzeń funkcjonowania z powodu

objawów, czy też należy za początek przyjąć datę

pierwszej wizyty u lekarza. Problem ten jest o tyle istot-

ny, że część pacjentów przyzwyczaja się do występują-

cych od wielu lat objawów, w miarę dobrze radzi so-

bie w życiu i zgłasza się do lekarza w momencie za-

ostrzenia dolegliwości lub wystąpienia zaburzeń towa-

rzyszących, na przykład depresji czy lęku.

— zaburzenia kontroli impulsów — trichotillomania

(wyrywanie włosów), kompulsje seksualne — para-

filie, patologiczny hazard (zaliczany w Stanach

Zjednoczonych do zespołu natręctw), kompulsyj-

ne zakupy, kleptomania i piromania;

— grupa tzw. neurologiczna — tiki (choroba Touret-

te’a), choroba Sydenhama, niektóre zaburzenia

o charakterze napadów padaczkowych [3].

Przeprowadzone badania wykazały, że u około

80% chorych występują zarówno zaburzenia beha-

wioralne, jak i myśli natrętne, u około 20% wyłącznie

zaburzenia behawioralne, natomiast tylko u 0,2%

stwierdza się zaburzenia myśli bez zaburzeń beha-

wioralnych.

Definicja — obsesje, kompulsje, spektrum

zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych

Zespół natręctw charakteryzuje się nawracają-

cymi, uporczywymi myślami natrętnymi (obsesjami)

lub czynnościami przymusowymi (kompulsjami).

Myśli natrętne są to idee, wyobrażenia czy im-

pulsy do działania, które pojawiają się w świadomości

w sposób stereotypowy, nieomal zawsze są przeży-

wane w sposób przykry i pacjent często próbuje się

im przeciwstawiać. Chociaż pojawiają się wbrew woli

i budzą wewnętrzny sprzeciw, są mimo wszystko

uznawane za własne myśli.

Czynności przymusowe czy rytuały są to stereo-

typowe i wielokrotnie powtarzane zachowania, ma-

jące zapobiegać mało prawdopodobnym wydarze-

niom, które jednak według pacjenta mogłyby nastą-

pić, gdyby zaniechał wykonania tych czynności. Te

domniemane wydarzenia wiążą się z obawą wyrzą-

dzenia przez pacjenta krzywdy sobie lub komuś. Za-

chowanie to pacjent zwykle postrzega jako bezsen-

sowne lub niepotrzebne i często próbuje mu się opie-

rać. Nieomal zawsze łączy się to z lękiem, który nasila

się przy próbach zaniechania czynności przymusowej.

Aby rozpoznać zespół natręctw, musi być spełnione

następujące kryterium diagnostyczne — natręctwa

myślowe i/lub ruchowe, w istotny sposób zaburzają-

ce funkcjonowanie chorego muszą występować przez

okres co najmniej 2 tygodni (Międzynarodowa Klasy-

fikacja Chorób ICD-10, 1992).

Zaburzenia o charakterze myśli czy czynności

natrętnych, niespełniające kryterium diagnostycz-

nych OCD, zalicza się do spektrum zespołu natręctw.

Ze względu na charakter objawów i rodzaj dysfunk-

cji ośrodkowego układu nerwowego spektrum to

można podzielić na 3 grupy:

— obsesyjne myśli, zespół dysmorficzny, zaburze-

nia jedzenia, zespół hipochondryczny;

Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne

w różnych zaburzeniach psychicznych

Zespół natręctw często współistnieje z innymi

zaburzeniami psychiatrycznymi. Stwierdzono, iż od-

setek pacjentów z rozpoznaną schizofrenią, u których

występują objawy o charakterze myśli lub czynności

natrętnych, wynosi około 15% (część autorów uważa,

że nawet 40%). Współistnienie dwóch jednostek cho-

robowych (tj. schizofrenii i OCD) wpływa niekorzyst-

nie na nasilenie i przebieg zaburzeń klinicznych, jakość

życia oraz powoduje gorszy efekt farmakoterapii [4].

Stwierdzono również, że 1/3 pacjentów depre-

syjnych miewa objawy zespołu natręctw, a u pacjen-

tów z pierwotnie rozpoznanymi zaburzeniami obse-

syjno-kompulsyjnymi w około 80% występują nawra-

cające depresje, zespoły lękowe i fobie społeczne.

Zespół natręctw towarzyszy także chorym z zes-

połem zależności alkoholowej (12%) [5]. Szczególne

i odrębne miejsce w problemie współistnienia zespo-

łu natręctw i innych zaburzeń psychicznych zajmują

zaburzenia lękowe. Lęk jako objaw jest istotnym, pato-

gnomicznym elementem zespołu natręctw — zarówno

myśli, jak i czynności natrętne są przyczyną znaczne-

go lęku, który może się nasilać przy próbach przeciw-

stawiania się czynnościom przymusowym. Pacjent,

próbując redukować poziom lęku, poddaje się stereo-

typowym działaniom, rytuałom czy natrętnym myślom,

mimo iż postrzega je jako bezsensowne. Jednocześnie

sytuacje i czynniki wyzwalające lęk nasilają natręctwa

ruchowe i myślowe.

Natręctwa mogą towarzyszyć różnorodnym

zaburzeniom neurologicznym, zwłaszcza związanym

z uszkodzeniem jąder podstawy mózgu (struktury

podkorowe mózgu). U chorych z zespołem natręctw

często stwierdza się obecność dyskretnych, rozsia-

nych objawów neurologicznych. Pojawiają się one

okresowo lub występują w sposób ciągły.

178

www.psychiatria.med.pl

Ewa Pilaczyńska-Jodkiewicz, Rozpoznawanie i leczenie zespołu natręctw

Natręctwa stanowią również istotny element

obrazu klinicznego choroby Tourette’a (tiki); przy-

puszcza się, iż zarówno natręctwa, jak i tiki mogą

mieć podobną etiologię genetyczną [6, 7].

Neuropsychologia

Zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym

w zespole natręctw zostały potwierdzone w badaniach

neuropsychologicznych. Deficyty neuropsychologicz-

ne mają głównie charakter zaburzeń uwagi, pamięci

świeżej niewerbalnej, inicjacji oraz koordynacji ruchu.

Badania neuropsychologiczne pozwalają na w miarę

precyzyjne określenie lokalizacji dysfunkcji ośrodko-

wego układu nerwowego. Wyniki testów jednoznacz-

nie wskazują, iż zmiany dotyczą głównie kory czoło-

wej, w związku z czym u chorych obserwuje się zabu-

rzenia pamięci operacyjnej oraz struktur podkorowych,

głównie jąder podstawy mózgu. Deficyty neuropsy-

chologiczne prawdopodobnie mogą się nasilać w trak-

cie choroby, na co wskazują badania dzieci z zespo-

łem natręctw, u których — w przeciwieństwie do cho-

rych osób dorosłych — nie stwierdza się zaburzeń

funkcji poznawczych. Wśród stosowanych testów

należy wymienić test fluencji słownej, łączenia punk-

tów Reitana, test Stroopa, a także test Weschlera,

Wisconsin oraz Bentona. Wyniki testów jednoznacz-

nie wskazują, iż zmiany dotyczą głównie kory czoło-

wej (wyniki w testach łączenia punktów, Stroopa, flu-

encji słownej) i jąder podstawy (test Bentona).

Na szczególną uwagę zasługuje badanie ruchów

gałek ocznych, które w istotny i jednoznaczny sposób

odróżnia grupę chorych z zespołem natręctw od osób

zdrowych (w próbie wywołania oczopląsu poziomego

u chorych z zespołem natręctw stwierdzono w porów-

naniu z osobami zdrowymi nadmierną reakcję na bodź-

ce wywołujące oczopląs oraz utrzymywanie się oczo-

pląsu mimo działania bodźców stabilizujących).

W testach aktywacji półkulowej u chorych z zes-

połem natręctw stwierdzono zaburzenia lateralizacji,

wskazujące na nadmierną aktywację lewej półkuli

w odpowiedzi na bodźce o treści emocjonalnej i przes-

trzennej [12–14].

Etiopatogeneza

Mimo iż w świetle współczesnych poglądów

OCD jest niewątpliwie schorzeniem neuropsychiat-

rycznym, w klasyfikacji ICD-10 zaliczony został jesz-

cze do grupy zaburzeń nerwicowych razem z innymi

zaburzeniami lękowymi (kategoria F42). Etiopatoge-

neza OCD jest złożona, a czynniki genetyczne od-

grywają w niej istotną rolę. Sposób dziedziczenia

OCD nie został jednak jak dotychczas określony.

Zmiany anatomiczne w zespole natręctw do-

tyczą przede wszystkim płatów czołowych, szczegól-

nie półkuli lewej, struktur podkorowych oraz połą-

czeń neuronalnych kory i jąder podkorowych [8].

Zostały one stwierdzone w licznych badaniach

obrazowych mózgu — takich jak tomografia kompu-

terowa, pozytronowa tomografia emisyjna, emisyjna

tomografia komputerowa pojedynczych fotonów.

Wiele danych wskazuje na to, że serotonina jest

głównym neuroprzekaźnikiem związanym z patoge-

nezą zespołu natręctw, zwłaszcza w zakresie aktyw-

ności postsynaptycznej. Jednak wydaje się mało

prawdopodobne, aby choroba o tak złożonym me-

chanizmie i szerokiej gamie objawów łączyła się

z dysfunkcją tylko jednego neuroprzekaźnika.

Ostatnie badania eksperymentalne i kliniczne

wskazują na rolę innych neuroprzekaźników, głów-

nie dopaminy. Jest to zrozumiałe, gdy weźmie się

pod uwagę fakt istnienia ścisłego związku pomię-

dzy systemem przekaźnictwa serotoninergicznego

i dopaminergicznego.

Znacznie mniej jest danych określających rolę

przekaźnictwa noradrenergicznego w zespole na-

tręctw. Stwierdzono jednak, iż klonidyna, agonista

receptora a 2 -adrenergicznego, może zmniejszać ob-

jawy zespołu, natomiast johimbina, antagonista re-

ceptora a 2 -adrenergicznego, zwiększa u pacjentów

z OCD poziom lęku [9, 10].

W zapisie EEG snu u osób z OCD stwierdza się

skrócenie czasu snu, większą liczbę wybudzeń oraz

skrócenie latencji fazy REM. Jednocześnie część

badaczy zaobserwowała normalizację latencji REM

w okresie remisji objawów.

Wyniki przedstawionych badań biologicznych

wskazują, iż zaburzenia biochemiczne w zespole

natręctw są bardziej zbliżone do zaburzeń spoty-

kanych w zespole depresyjnym niż w zaburzeniach

lękowych czy schizofrenii [11].

Neuroimmunologia

Badania czynników autoimmunologicznych

wykazały związek OCD z chorobą autoimmunolo-

giczną jąder podstawy — chorobą Sydenhama: nie-

mal u wszystkich chorych stwierdzono przeciwciała

przeciwko jądru ogoniastemu (struktura anatomicz-

na jąder podkorowych), a u wszystkich chorych

w początkowym okresie zachorowania występowa-

ły objawy zespołu natręctw [15].

Stwierdzono także, iż u 70% chorych z powo-

du choroby reumatycznej występowały objawy OCD.

Autorzy wiążą to z rolą streptokoków betahemoli-

zujących grupy A. Ostatnie badania wykazały, iż

w tych przypadkach dochodzi do wzrostu przeciw-

www.psychiatria.med.pl

179

Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, tom 2, nr 3

ciał przeciwko somatostatynie i dynorfinie, głównych

neuromodulatorów peptydowych jąder podstawy.

— kolekcjonowanie starych rzeczy, kopert, określo-

nych przedmiotów (18%);

— czyszczenie, mycie rąk, ciała, odzieży itp. (50%);

— stałe aranżowanie układów symetrycznych lub

w określonym porządku (28%).

Ważnym elementem obrazu klinicznego OCD

jest lęk, który towarzyszy wszystkim pacjentom. Czę-

sto może on być centralnym czynnikiem inicjującym

zarówno kompulsje, jak i obsesje.

Około 50% pacjentów miewa obsesje i kom-

pulsje o różnej treści.

Zespół natręctw jest raczej schorzeniem przew-

lekłym, jednak w około 2% przypadków obserwuje

się przebieg o charakterze nawracającym z okresami

remisji.

Diagnostyka zespołu natręctw jest dość trud-

na, z jednej strony chorzy niechętnie wypowiadają

się na temat swoich obsesji i kompulsji, ponieważ

mają one często charakter intymny, z drugiej strony

towarzyszące pacjentom wątpliwości, trudności

w podejmowaniu decyzji, konieczność wielokrotne-

go powtarzania pewnych działań zaburzają spraw-

ne wypełnianie skal psychometrycznych.

W diagnostyce klinicznej stosuje się głównie

następujące skale psychometryczne:

— Y-BOCS ( Yale Brown Obsessive Compulsive Scale ),

— skala NIMH-OC ( National Institute of Mental He-

alth Global Obsessive Compulsive Scale ), a także

skale do oceny własnej pacjenta, stosowane bar-

dziej jako instrument przeglądowy: Leyton Ob-

sessional Inventory , Maudsley Obsessive Compul-

sive Inventory , Hopkins Symptom Checlist .

Ważną rolę w diagnostyce OCD mogą odegrać

badania neuropsychologiczne, które określają nasi-

lenie dysfunkcji w ośrodkowym układzie nerwowym,

co ma znaczenie terapeutyczne i rokownicze.

Obraz kliniczny i przebieg zaburzeń

Zespół natręctw można podzielić na 2 podtypy:

— idiopatyczny, charakteryzujący się wczesnym po-

czątkiem zachorowania i występowaniem podob-

nych zaburzeń w rodzinie;

— nabyty, zawsze związany z uszkodzeniem ośrod-

kowego układu nerwowego w wyniku urazu lub

określonej choroby [16].

Treść zaburzeń obsesyjnych i kompulsyjnych

w pewnym sensie jest wyrazem uwarunkowań kultu-

rowych. Mimo podobnego rozpowszechnienia ze

względu na płeć w różnych regionach świata zauwa-

żono, iż w Egipcie kontakt z lekarzem mieli częściej męż-

czyźni niż kobiety, a w całej populacji chorych w tym

kraju liczba punktów w skali Y-BOCS ( Yale Brown Ob-

sessive Compulsive Scale ) była istotnie wyższa, co

można wiązać z dużą tolerancją środowiskową dla tego

typu objawów i stosunkowo późnym włączaniem le-

ków. Podobną sytuację stwierdzono w krajach Afryki,

gdzie jednocześnie występowały różnice treści obsesji

i kompulsji. W tej grupie chorych myśli natrętne doty-

czyły głównie obaw przed złamaniem tabu, rytuału czy

czarami. W kulturach religii chrześcijańskiej i muzuł-

mańskiej istotnie częściej dominowały u pacjentów

z ODC treści religijne niż inne [17].

W większości przypadków obsesje i kompulsje

wywołują u chorego stres, tylko w pojedynczych

sytuacjach mogą one być dla chorego przyjemne.

W związku z wykonywaniem niektórych czynności

chorzy często mają również wtórne problemy zdro-

wotne, na przykład częste mycie rąk powoduje zmia-

ny skórne i w konsekwencji leczenie dermatologicz-

ne, podobnie kompulsywne mycie zębów może być

przyczyną chorób przyzębia.

Najczęściej obserwowane myśli natrętne to:

— obawa przed chorobą, brudem, zakażeniem (ok.

45% chorych);

— obawa przed zrobieniem komuś krzywdy, np. za-

rażeniem chorobą, zatruciem, zranieniem (28%);

— obawa przed niewłaściwym zachowaniem się

w sensie społecznym, towarzyskim;

— myśli o charakterze seksualnym (26%).

Najczęściej obserwowane kompulsje to:

— wielokrotne sprawdzanie poprzednio wykona-

nych czynności, np. zamknięcie drzwi, wyłącze-

nie światła (60%);

— wielokrotne powtarzanie pewnych liczb, słów,

zachowań, bez których niemożliwe jest porusza-

nie się (36%);

Postępowanie terapeutyczne

Właściwe leczenie pacjentów z zespołem na-

tręctw powoduje znaczącą poprawę u około 25%

chorych, w 50% poprawa ma charakter umiarkowa-

ny, u pozostałych pacjentów obserwuje się brak po-

prawy lub nawet pogorszenie stanu psychicznego.

Wśród czynników świadczących o dobrym ro-

kowaniu wymienia się:

— korzystne uwarunkowanie społeczne i zawodo-

we chorego,

— określenie czynnika wywołującego zaburzenia

obsesyjno-kompulsyjne,

— epizodyczność objawów.

Natomiast za czynniki wskazujące na nieko-

rzystne rokowanie uznaje się:

180

www.psychiatria.med.pl

Ewa Pilaczyńska-Jodkiewicz, Rozpoznawanie i leczenie zespołu natręctw

— wczesny początek zachorowania,

— hospitalizacje,

— towarzyszące objawy depresyjne,

— obecność nastawienia urojeniowego,

— akceptowanie objawów przez chorego,

— zaburzenia osobowości.

W leczeniu OCD najbardziej skuteczna okazała

się terapia kompleksowa, w której podstawową rolę

odgrywa leczenie farmakologiczne, często kojarzo-

ne ze specyficznymi technikami psychoterapeutycz-

nymi, zwłaszcza terapii behawioralnej i poznawczej.

W leczeniu farmakologicznym stosuje się

przede wszystkim leki przeciwdepresyjne z grupy

inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI,

selective serotonin reuptake inhibitors ), takich jak:

— fluwoksamina (Fevarin) — stosowana w dawce

200–300 mg/d.,

— fluoksetyna (Bioxetin, Prozac, Seronil) — stoso-

wana w dawce powyżej 40 mg/d.,

— paroksetyna (Seroxat) — stosowana w dawce

40–60 mg/d.,

— sertralina (Zoloft) — stosowana w dawce powy-

żej 100 mg/d.,

— citalopram (Cipramil) — stosowany w dawce

40–60 mg/d.

Przy stosowaniu leków z grupy SSRI profil działań

niepożądanych jest stosunkowo łagodny i niewielki,

a skuteczność wysoka. Podobną skuteczność osiąga się

przy zastosowaniu klomipraminy (Anafranil), preparatu

z grupy trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych,

skutki uboczne są jednak znacznie bardziej nasilone,

co często zniechęca chorych do ich stosowania.

W celu potencjalizacji leczenia przeciwdepre-

syjnego stosuje się dodatkowo leki antypsychotycz-

ne nowej generacji, takie jak risperidon (Rispolept),

olanzapina (Zyprexa) lub haloperidol (u chorych ze

współistniejącymi tikami).

Często pacjentom z OCD podaje się także leki

o działaniu anksjolitycznym, na przykład buspiron

i klonazepam. Leki te obniżają poziom lęku, który

towarzyszy większości chorych z zespołem natręctw.

Wśród innych leków stosowanych dodatkowo

w leczeniu OCD można wymienić:

— karbamazepinę (Amizepin, Tegretol), która wy-

kazuje dobry efekt terapeutyczny u pacjentów ze

zmianami w EEG;

— węglan litu.

W wyjątkowych przypadkach tak zwanych złoś-

liwych zespołów obsesyjno-kompulsyjnych pacjenci

poddawani są zabiegom neurochirurgicznym za po-

mocą metody stereotaktycznej.

Efekt terapeutyczny w leczeniu zespołu natręctw

uzyskuje się po 8–12 tygodniach leczenia, a czas trwa-

nia kuracji może przekraczać kilka lat.

PIŚMIENNICTWO

1. Montgomery S., Zohar J. Obsessive compulsive disorder. Mar-

tin Dunitz Ltd. 1999: 29–36.

2. Zohar A.H., Ratzoni G., Pauls D.L. i wsp. An epidemiological

study od obsessive compulsive disorder and rellated disorders

in Israeli adolescents. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatr.

1992; 31: 1057–1061.

3. Hollander E., Banzaquen S.D. The obsessive-compulsive spec-

trum disorder. Editors J.A. den Boer, H.G.M. Westenberg 1997;

33–44.

4. Rasmussen S., Eisen J.L. The epidemiology and clinical featu-

res of obsessive-compulsive disorder. Psychiatr. Clin. North.

Am. 1992; 14: 743-758.

5. Schilder P.L. The organic background of obsessions and com-

pulsions. Am. J. Psychiatry 1938; 94: 1397–1414.

6. Marazziti D., Lensi P., Ravali A. Peripheral CNS markers in OCD.

J. of the European College of Neuropsychopharmacology 1992;

2 (3): 202–203.

7. Coffey B.J., Miquel E.C., Biederman J. i wsp. Tourette’s disor-

der with and without obsessive-compulsive disorder in adults:

are they different? J. Nerv. Ment. Dis. 1998; 186 (4): 201–

–206.

8. Modell J.G., Mountz J.M., Curtis G.C. i wsp. Neurophysiologi-

cal dysfunction in basal ganglia/limbic striatal and thalamo-

cortical circuits as pathogenic mechanism of obsessive-com-

pulsive disorder. J. Neuropsychiatry 1989; 1: 27–36.

9. Hollander E., DeCaria C.M., Nitesai A. i wsp. Serotonergic func-

tion in obsessive compulsive disorder: behavioural and neuro-

endocrine responses to oral m-chlorophenylpiperarine and

fenfluramine in patients and normal volunteers. Arch. Gen.

Psychiatry 1992; 42: 21–28.

10. Grove G., Coplan J., Margolin L., Hollander E. The neuroana-

tomy of serotonin (5-HT) Dysregulation on obsessive-compul-

sive disorder. CNS Spektrum 1996; t.1 nr 2: 16–22.

11. Pilaczyńska E., Rybakowski J. Biologiczne uwarunkowania ze-

społu natręctw. Postępy Psychiatrii i Neurologii 1996; 5: 139–

–148.

12. Borkowska A., Pilaczyńska E., Araszkiewicz A., Rybakowski J.

Wpływ sertraliny na funkcje poznawcze u chorych z zespołem

natręctw. Psychiatria Polska 2002, w druku.

13. Stein D.J., Ludik J.A. Neural network of obsessive-compulsive

disorder: modeling cognitive disinhibition and neurotransmit-

ter dysfunction. Med. Hypotheses 2000; 55 (2): 168–176.

14. Borkowska A., Pilaczyńska E., Rybakowski J. The frontal lobe

neuropsychological tests in patients with schizophrenia and/

/or obsessive-compulsive disorder. The J. of Neuropsychiatry

and Clin. Neurosci., w druku.

15. Maes M., Meltzer H.Y., Bosmans E. Psychoimmune investiga-

tion in obsessive-compulsive disorder: assays of plasma trens-

ferrin, IL-2 and IL-6 receptor, and IL 1beta and IL-6 concentra-

tions. Neuropsychobiology 1994; 30: 57–60.

16. Bethier M.L., Kulisevsky J., Gironell A., Heras J.A. Obsessive-

compulsive disorder associated with brain lesions: clinical phe-

nomenology, cognitive function, and anatomic corelates. Neu-

rology 1996; 47(3): 855.

17. Okasha A., Saad A., Khalil A.M. i wsp. Phenomenology of OCD.

A transkultural study. Comp. Psychiat. 1994; 35: 191–197.

www.psychiatria.med.pl

181

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: