leczenie_objawowe_-_paliatywne.pdf

Co to jest leczenie objawowe/paliatywne oraz opieka paliatywna-

hospicyjna i dlaczego warto z nich korzystać?

Jacek Łuczak

Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej Uniwersytetu Medycznego im K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Definicje

Leczeniem objawowym (ang symptom management)-określamy postępowanie

ukierunkowane na uśmierzenie bólu, duszności i innych dokuczliwych objawów

towarzyszących ostrym i przewlekłym chorobom w tym również chorobie nowotworowej.

Leczeniem paliatywnym (pallium łac.-płaszcz obszerny, palliatus płaszcz otulający

cierpiącego chorego, ang palliative treatment) nazywamy postępowanie mające na celu

złagodzenie, zmodyfikowanie oznak, w tym objawów postępującej, nie poddającej się

leczeniu przyczynowemu choroby przewlekłej, postępującej o niekorzystnym rokowaniu. W

tym również zaawansowanej chorobie nowotworowej

Oba te określenia zazębiają się i obejmują podobne obszary działalności.

Leczenie paliatywne jest ukierunkowane na niesienie ulgi w cierpieniu - uśmierzanie

dolegliwości i jest ważną składową leczenia objawowego (np.paliatywna radioterapia u

chorych z bólem kostnym w przerzutach do kości ma działanie przeciwbólowe)

Opieka paliatywna i hospicyjna (OPH) są określeniami jednoznacznymi (WHO)

OPH obejmuje wszechstronne działania interdyscyplinarnego zespołu mające na celu

zaspakajanie potrzeb: somatycznych (uśmierzanie bólu, duszności i innych objawów),

psychosocjalnych oraz duchowych poprzez wczesne ustalanie potrzeb, zapobieganie i

niesienie ulgi w cierpieniu chorym na przewlekłe, postępujące, zagrażające życiu choroby

(PPZŻCH), nie tylko w zaawansowanej chorobie nowotworowej, oraz wsparcie ich rodzin.

Celem jest tu poprawa jakości życia (WHO,2002).

Opieka paliatywna znajduje zastosowanie również we wcześniejszych stadiach

postępujących przewlekłych chorób równocześnie z terapią mająca na celu przedłużenie

życia chorego . Zapobiec cierpieniu można poprzez wczesne rozpoznawanie objawów i ich

skuteczne leczenie np. wczesne włączenie silnych opioidów w bólu umiarkowanym do

silnego(może zapobiec zmianom w układzie przewodzenia bólu w OUN - „chronizacji

bólu”),rozpoznawanie i leczenie hiperkalcemii częstego powikąłdnia choroby nowotworowej

z przerzutami do kości (objawiającej się wymiotami, odwodnieniem z powodu poliuri,

delirium) lub postępowanie mające na celu prewencję kompresji rdzenia związanej z

przerzutami do kręgosłupa (podawanie glikokortykoidów, radioterapia, stabilizacja

złamanych kręgów)..

Wg Rekomendacji Rady Europy dotyczących organizacji opieki paliatywnej-Re 2003(24)

paliatywna oznacza opiekę “maskująca “ skutki nieuleczalnej, postępującej choroby i otulenie

płaszczem chorych porzuconych, którym nie może już pomoc medycyna ukierunkowana na

wyleczenie.

hospicjum (łać): hospes-gość ,gościnność ,ang. hospitality, pokrewne-hospital.

Rozwój nowoczesnej opieki hospicyjnej datuje się od czasu założenia w 1967 roku przez Dame Cicely

Saunders Hospicjum Św Krzysztofa w Londynie. Nazwa opieka paliatywna została wprowadzona przez

chirurga onkologa Baflour Mount, który w 1973 roku założył pierwszy oddział opieki paliatywnej w

Montrealu. W Polsce początki sięgają 1976 roku (grupa wolontariuszy przy kościele Arka Pana w Binczycach

Nowej Hucie, w 1981 roku powstało Towarzystwo Przyjaciół Chorych Hospicjum w Krakowie,1984 z inicjatywy

śp ks Eugeniusza Dutkiewicza powstało pierwsze hospicjum domowe w Gdańsku, w 1985 roku podobne w

Poznaniu założone przez ks Ryszarda Mikołajaczaka . Pierwszy zespół opieki paliatywnej domowej z poradnią

utworzono w Poznaniu przy Klinice Onkologii w 1987 r poszerzony w 1991 roku o oddział 7 łóżkowy i pierwszą

Klinikę Opieki Paliatywnej z programem szkolenia studentów medycyny. Obecnie w Polsce istnieje około 500

ośrodków opieki paliatywnej i hospicyjnej, w tym 7 w oparciu o akademie medyczne.

Opieka u schyłku życia (ang End of Life Care) nie jest tożsama z OPH jednak stanowi

istotną jej składową i znajduje zastosowanie w opiece nad chorym bliskim śmierci ( ostatnie

tygodnie/dni życia), jednak ciągle żyjącym i wymagającego bardzo starannej, profesjonalnej

opieki i leczenia paliatywnego; leczenie przedłużające życie stanowi z reguły w tym czasie

uporczywą nieprzydatną, szkodliwą terapię (futile treatment Sykes). Używanie tego terminu

równoznacznie z OPH oraz określenia „opieka terminalna” (nazewnictwo o negatywnym

wydźwięku) jest niewłaściwe

Medycyna paliatywna jest specjalizacją medyczną ( W. Brytania 1987, vPolska 1998 )

ukierunkowaną na całościową opieką i leczenie (objawowe) chorego z PPZŻCH wraz z

zaspakajaniem potrzeb rodziny za życia i po śmierci chorego.

Od 1998, w Polsce opieka paliatywna jest również specjalnością pielęgniarską.

Opieka wspierająca (supportive care) polega na wszechstronnych działaniach mających na

celu udzielenie pomocy chorym korzystającym z leczenia onkologicznego a jednym z

głównych zadań jest zwalczanie i prewencja następstw-niepożądanych tego leczenia

(chemioterapii, radioterapii) takich jak-nudności, wymioty, biegunki, osłabienie, infekcje,

zaburzeń układu krążenia, leukopenii, spadeku liczby płytek i niedokrwistości, zaburzeń w

przyjmowaniu pokarmów w tym brak łaknienia . Jednym z ważnych czynników jest tu

leczenie niedożywienia (stosowanie żywienia pozajelitowego) wywołanego lub nasilonego

terapią onkologiczną.

W załączeniu schemat model postępowania /leczenia -modyfikacja schematu The role of

hospice palliative care during illness and bereavement, J Pain Symptom

Manage2002;24:108.123

Wskazania , opis postępowania

Leczenie objawowe(LO) mające długotrwałe, sięgające starożytności tradycje(opium w

leczeniu bólu stosowano już przed 5 tysiącami lat, morfinę od 1803 roku) stanowi nieodłączną

składową sztuki lekarskiej, stosowane zarówno w zachorowaniach błahych (środki

przeciwgorączkowe, leki zmniejszające sekrecję wydzieliny w infekcjach górnych dróg

oddechowych, środki rozkurczowe stosowane w kolce brzusznej ) jak i poważnych, ostrych

(podawanie morfiny w bólu w zawale serca, obrzęku płuc, tlenoterapia w niewydolności

oddechowej przy saturacji poniżej 90%) w szczególności zaś w przewlekłych schorzeniach

w różnym okresie zaawansowania i wyleczalności choroby.

Ustalono, że 30 -50 % chorych na nowotwory w okresie leczenia przyczynowego

(radykalnego) odczuwa bóle wymagające stosowania analgetyków, zazwyczaj opioidowych

( Foley). Istotne znaczenie ma prewencja i skuteczne leczenie przeciwbólowe w okresie

pooperacyjnym, co może zapobiegać wystąpieniu bólu fantomowego i umożliwia wczesną

rehabilitację. LO stanowi ważny element postępowania (z reguły w łączności z innymi

komponentami całościowej opieki paliatywnej) w leczeniu bólu, duszności, wymiotów,

niepokoju i innych dokuczliwych objawów (jest ich nawet do 30 w zaawansowanej chorobie

nowotworowej). Obok najważniejszej w leczeniu bólu monitorowanej farmakoterapii, istotna

rolę w leczeniu łagodzącym objawy odgrywają różnego rodzaju paliatywne

terapie/zabiegi(leczenie paliatywne). Spośród metod niefarmakologicznych leczenia objawów

(LO) należy wymienić stosowanie leczenia paliatywnego (LP): paliatywnej radioterapii i

izotopów w leczeniu bólu kostnego, stabilizację złamań patologicznych-zabiegi paliatywne

ortopedyczne i neurochirurgiczne (implanty w obrębie kręgosłupa mogące zapobiec

zespołowi ucisku rdzenia kręgowego)

W leczeniu objawowym (LO) stosuje się również inwazyjne metody leczenia bólu. Analgezja

zewnątrzoponowa ciągła, neurolizy, termolezja znajdują zastosowanie u kilku do kilkunastu

% chorych, u których niewystarczające jest leczenie farmakologiczne prowadzone wg zasad

zalecanych przez WHO w oparciu o trzystopniową drabinę analgetyczną wprowadzoną w

1986 roku ,gdzie naczelne miejsce w leczeniu bólu umiarkowanego do silnego odgrywa

morfina o szybkim uwalnianiu oraz preparaty morfiny o zmodyfikowanym działaniu oraz

inne silne cenne opioidy szczególnie przydatne w rotacji opioidowej-fentanyl i

buprenorfina stosowane przezskórnie oraz metadon szczególnie przydatny w bólach

neuropatycznych, metadon ( silne opioidy uznane jako najważniejsze przez

międzynarodowych ekspertów IAHP przygotowujących dla WHO rekomendacje o lekach

stosowanych w opiece paliatywnej)..

Przy stosowaniu opioidów w plastrach (fentanyl, buprenorfina)-wygodnej formie dla

chorych, należy pamiętać o równoczesnym zaopatrzeniu chorego w morfinę o szybkim

działaniu (najlepiej roztwór doustny) ,którą należy podawać w bólu przebijającym( 1/6 dawki

dobowej analgetyka opioidowego). U chorych otrzymujących plastry fentanylu o uwalnianiu

25 mcg/godz dawka dobowa fentanylu odpowiada ok. 60 mg morfiny, dawka ratująca

morfiny podana w bólu przebijającym wynosi 60:6=10mg= 2 ml roztworu (Rp poniżej)

Morphini hydrochlorici 0.5

Aquae dest ad 100,0

Słownie pięćset miligramów chlorowodorku morfiny w roztworze wodnym

Lek pobiera się z butelki strzykawką i podaje do wypicia łącznie z małą ilością płynu.1ml

zawiera 5 mg W zależności od dawek można przygotowywać również bardziej stężone

roztwory np. 1 lub 2 gramy w 100 ml wody destylowanej. Roztwór morfiny jest stabilny w

temperaturze pokojowej przez okres ok. 3 miesięcy.

Można również podać tabletkę morfiny szybko działającej zawierającej 10 lub 20 mg morfiny

W leczeniu objawów innych niż ból, również u chorych onkologicznych najważniejszą rolą

odgrywa farmakoterapia. Zastosowanie mają tu antyemetyki dobierane w zależności od

przyczyny wywołującej, podawane również prewencyjnie (przed włączeniem chemioterapii i

leczenia opioidami- podaje się tu rutynowo 3 razy 10 mg metoklopramidu), poprawiające

łaknienie, przeczyszczające, środki uspokajające, antypsychotyczne, nasenne. Leki podawane

są zazwyczaj doustnie , jednak przy trudnościach w połykaniu metodą z wyboru jest droga

podskórna przy użyciu igły motylek i infuzora kieszonkowego Droga dożylna znajduje

zastosowanie u chorych zaopatrzonych w kontakt centralny, w tym w port, szczególnie

przydatna w przypadku trudnych do kontrolowania objawów. Leki kompatybilne podaje się w

sposób ciągły zmieszane w jednej strzykawce(np.tramadol lub morfina łącznie z buskolizyną

lub metoklopramidem). Unikamy podawania leków we wstrzyknięciach domięśniowych, aby

nie narażać chorych na niepotrzebny ból.

Należy tu uwzględnić sedację paliatywną - postępowanie stosowane w uzgodnieniu z

chorym i jego bliskimi w przypadkach nie dającego się opanować cierpienia(zazwyczaj

dotyczy to narastającej duszności wywołanej rozsiewem płucnym np limfangiozą płucną,

napadach paniki w okresie umierania ale również jako postępowanie dorażne w b silnym

słabo reagującym na opiody bólu np bólu o charakterze tenesma w naciekaniu pęcherza

moczowego, odbytnicy oraz ucisku na splot krzyżowo-lędżwiowy i w zespole ostrego ucisku

na korzeń nerwowy-do czasu zastosowania skutecznej terapii p. bólowej np analgezji

zewnątrzoponowej). Lekiem z wyboru w sedacji paliatywnej jest propofol (niebarbituranowy.

ultrakrótko działający, środek usypiający ) po zastosowaniu wstępnych frakcjonowanych

dawek wywołujących sen (u chorych w ciężkim stanie jedno lub wielorazowo 10-20-30 mg)

podawany w ciągłej infuzji dożylnej w dawce 10-100mg /godzinę. Terapia ta powinna być

monitorowana(pomiar tętna, ciśnienia tętniczego krwi, częstości oddechów, pulsoksymetria

ciągła, podawanie tlenu) Wymagane jest, aby sedacja wdrażana była na oddziale (oddział

opieki paliatywnej) pod nadzorem lekarza anestezjologa.

Leczenie paliatywne

Leczenie paliatywne(LP) stanowi istotną składową postępowania u chorych na przewlekłe,

postępujące ograniczające życie schorzenia o różnym czasie przeżycia. W schematach

postępowania onkologicznego odnosi się z reguły do IV stadium zaawansowania choroby.

Wyróżnia się następujące paliatywne leczenie/zabiegi:

chirurgiczne : m.inn. zabiegi omijające guz, wyłanianie stomii( w raku przełyku, niedrożności

jelit) ,przetoki nerkowe, zabiegi endoskopowe: zakładanie stentów dojelitowych, do dróg

żółciowych, przewodu trzustkowego, oskrzeli, przełyku, przezskórna gastrostomia oraz

zabiegi stabilizujące złamania patologiczne kończyn, kręgów, endoprotezy, częściowe

resekcje guza, usunięcie zmian przerzutowych (np wątroby, płuca, mózgu), pleurodezę przy

użyciu talku

paliatywną chemioterapię

paliatywną hormonoterapię

paliatywną radioterapię/terapię izotopami

paliatywne leczenie obrzęku limfatycznego

Opieka paliatywna i hospicyjna (OPH)

Definicja opracowana przez WHO podkreśla znaczenie :

1.wczesnego objęcia chorego OPH jeszcze w okresie aktywnego lub przedłużającego życie

leczenia,

2.zapobieganie cierpieniu poprzez np. wczesne skuteczne leczenie -bólu i stanów naglących

w oparciu o badania ukierunkowane na wykrycia zaburzeń biochemicznych: (hiperkalcemii,

mocznicy, niedotlenienia), przerzutów do OUN, kości- zapobieganie złamaniom ,

rozpoznanie i aktywne leczenie stanu zagrożenia uciskiem rdzenia),

3.poszerzenia OPH o chorych z przewlekłymi postępującymi chorobami nie nowotworowymi

OPH coraz częściej znajduje zastosowanie u chorych u których równocześnie prowadzona

jest terapia przedłużająca życie chorego

W OPH można wyróżnić :

Postępowanie oparte na podstawowych zasadach opieki paliatywnej: cały personel

medyczny powinien znać i stosować w praktyce podstawowe zasady OPH.

Specjalistyczna opieka paliatywna sprawowana w opiece nad chorymi ze złożonymi

potrzebami przez wysoko wykwalifikowany i odpowiednio wyposażony, zespół

interdyscyplinarny (lekarz, pielęgniarka, psycholog, pracownik socjalny, kapelan, rehabilitant

oraz wolontariusze) powinna być szeroka dostępna w formie poradni, domowej opieki-

(konieczna jest całodobowa dostępność lekarza i pielęgniarki), stacjonarnej(oddziały

OP),szpitalnego zespołu wspierającego oraz ośrodka opieki dziennej.

Specjalistyczna-pediatryczna hospicyjna opieka domowa . Opieka ta sprawowana

w domu obejmuje dzieci ze schorzeniami ograniczającymi życie z reguły znacznie

dłuższym trwaniu choroby aniżeli u chorych dorosłych, połączona z aktywnym

współudziałem rodziców i innych członków rodziny.

Zgodnie z zaleceniami Amerykańskiego Stowarzyszenia Opieki Paliatywnej i Hospicyjnej

(2005) wskazania do objęcia OPH istnieją w następujących ograniczających życie

schorzeniach

1.chorzy z zaawansowaną. chorobą nowotworową, 2. AIDS, 3.Stwardnienie zanikowe boczne,

4..Ch Alzheimera i demencja, 5.Przewlekła niewydolność sercowa,6.Końcowe stadium

niewydolności nerek, 7.Choroby płuc z niewydolnością. oddechową, 8.Wielonarządowe

uszkodzenie narządów (np. niewydolność krążenia i przewlekła ch. płuc),9.Udary mózgu

(spiączka mózgowa, stan wegetatywny ,nieodwracalne - uszkodzenie mózgu , niemożność

połykania, w których wymagana jest całościowa opieka)

Nie może być żadnych ograniczeń liczby chorych przyjmowanych do ośrodków opieki

paliatywnej wynikających z rodzaju schorzenia (nowotworowe lub inne) Jedynym kryterium

są cierpienia somatyczne, psychosocjalne i duchowe w tym narastające zaburzenia czynności

fizycznej związane z postępem przewlekłej choroby. W Stanach Zjednoczonych AP ok. 40 %

pacjentów hospicjów stanowią chorzy ze schorzeniami nie nowotworowymi.

Cierpienia chorych z zaawansowaną , postępującą choroba o niekorzystnym

rokowaniu . Ustalenie przyczyn i postępowania.

Zaawansowana, postępująca choroba-o niekorzystnym rokowaniu stanowi wezwanie dla

cierpiącego, doświadczającego kolejnych strat chorego, udręczonej rodziny oraz

sprawującego opiekę i leczenie personelu medycznego. profesjonalistów i wolontariuszy

zespołu OPH. Cierpieniom somatycznym (przykre, dokuczliwe objawy, niekorzystne zmiany

wyglądu i postępująca niesprawność) towarzyszą negatywne emocje: smutek, przygnębienie

lęk, niepokoje, bunt przechodzący w protesty i złość (dlaczego mnie to spotkało?) oraz

uczucie pustki i osamotnienia zarówno w aspekcie fizycznym socjalnym, emocjonalnym jak

i egzystencjalnym-duchowym.

Chorzy ci posiadają swoją bogatą przeszłość, teraźniejszość z uświadamianymi licznymi

stratami związanymi z pogarszaniem się zdrowia (utrata roli w rodzinie, pracy,

społeczeństwie, trudności w zaspakajaniu potrzeb, spełnianiu nadziei *) z którymi tak trudno

się pogodzić oraz zagrożenia związane z niepewnością co do dalszego przebiegu zagrażającej

życiu choroby oraz umieraniem i śmiercią.

Autorzy amerykańscy (Cherny,Foley) wymieniają szereg różnego rodzaju przyczyn

cierpienia u chorych z zaawansowaną ,postępującą choroba nowotworową

• nieuśmierzony ból i lub inne dolegliwości (postępujące osłabienie jest

najczęstszym objawem),

• niepowodzenia terapii-postęp, nawrót choroby

• odstąpienie od leczenia przyczynowego-”chory/a paliatywny/a”

• postępujące zniedołężnienie, utrata funkcji, ról niezdolność do zaspakajania

potrzeb, samoobsługi, utrata atrakcyjności, deformacja ciała, zeszpecenie,

przykre zapachy wywołujące uczucie odrazy!, poczucie bycia ciężarem, utrata

godności **, poczucie niższej wartości, utrata autonomii

• stygmatyzacja, izolacja społeczna

• lęk przed zbliżającym się umieraniem i śmiercią, rozstaniem

• troska o los rodziny, dokonań, finanse,

• poczucie osamotnienia w aspektach somatycznych(izolacja społeczna,

umieranie za parawanem) emocjonalnych(zamaskowanie postępu choroby i

umierania -zmowa milczenia chory-rodzina-profesjonaliści) i duchowych

(samotne wkraczanie w szeol ,mrok, otchłań niewiedzy, misterium śmierci)

• poczucie bezsensu i pustki-Dlaczego Ja?

• poczucie niepokoju-odpowiedzialność za dokonane życie (Kubler-Ross)

Zaniedbania ze strony personelu medycznego :niewłaściwe komunikowanie się,

medykalizacja (ograniczenie się do somatycznego aspektu choroby z pomijaniem

potrzeb psychosocjalnych i duchowych), niedostatki w szkoleniu w zakresie opieki

/medycyny paliatywnej, niedostępność całodobowej opiek paliatywnej, brak

wsparcia dla rodziny dodatkowo nasilają cierpienia chorych i ich rodzin

Wg Twycross istotne znaczenie dla dalszego postępowania, które powinno być uzgodnione z

chorym i jego bliskimi w oparciu o 1.możliwie dokładny przekaz informacji o zaawansowaniu

choroby i rokowaniu 2. ustalenie zaawansowania procesu chorobowego i wyboru terapii –

leczenia uwzględniające niesienie ulgi w cierpieniu v terapia uwzględniająca leczenie

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: