Choroby alergiczne skóry i różnicowanie
Diagnostyka chorób alergicznych manifestujących się zmianami skórnymi jest niekiedy trudna i wymaga różnicowania z innymi dermatozami o podobnym obrazie zmian chorobowych. Dlatego też bardzo istotna wydaje się znajomość objawów klinicznych, przebiegu i badań diagnostycznych pozwalających na rozpoznanie tych jednostek chorobowych, jak również umiejętność przeprowadzenia prawidłowej diagnostyki różnicowej. Błędnie postawione rozpoznanie może stać się przyczyną zastosowania nieprawidłowego dla danej jednostki chorobowej leczenia, co w konsekwencji pogarsza rokowanie.
1. Pokrzywka (urticaria)
Jedną z najczęściej występujących chorób alergicznych jest pokrzywka, w której wykwitem pierwotnym jest bąbel pokrzywkowy. Wykwit ten związany jest z gwałtownym wysiękiem skórze właściwej, a charakterystyczną cechą jest szybkie powstawanie i równie szybkie ustępowanie bez pozostawienia blizny [1]. Bąble pokrzywkowe mogą być niekiedy bardzo dużych rozmiarów i obejmować większe obszary skóry, tworząc obraz chorobowy charakterystyczny dla pokrzywki olbrzymiej (urticaria gigantea). Niekiedy bąblom pokrzywkowym towarzyszyć może obrzęk naczynioruchowy tkanek głębszych, dając zniekształcenie rysów twarzy lub zmiany w drogach oddechowych pod postacią chrypki, a czasem silnej duszności. Ta postać pokrzywki (oedema Quincke) może mieć ciężki i gwałtowny przebieg, a także powodować zagrożenie życia. Rozpoznanie pokrzywki ze względu na obecność charakterystycznych wykwitów i dolegliwości świądowych i przebiegu nie nastręcza zwykle większych trudności diagnostycznych. Należy jednak pamiętać, że dłużej utrzymujące się bąble pokrzywkowe (pokrzywka przewlekła) oraz szczególna jej postać pokrzywka naczyniowa (urticaria vasculitis) może towarzyszyć innym jednostkom chorobowym, takim jak: choroby bakteryjne, wirusowe, pasożytnicze. Może być jednym z objawów rożnych kolagenoz, a wśród nich najczęściej tocznia rumieniowatego układowego (SLE) [2]. W tej odmianie pokrzywki zmiany (bąble) utrzymują się dłużej (24-72 godz.) pozostawiając przebarwienia, a poza nimi obecne mogą być także rumienie z obecnością wybroczyn, oraz dolegliwości ogólne, takie jak bóle stawowe, mięśniowe biegunki oraz zmiany w innych narządach wewnętrznych (wątroba, nerki).
Bąble pokrzywkowe mogą być także bardzo drobne i liczne. Występowanie ich po wysiłku jest charakterystyczne dla pokrzywki cholinergicznej (urticaria cholinergica). Pojawienie się zaś wykwitów chorobowych w miejscach ucisku pozwala rozpoznać pokrzywkę z ucisku (urticaria
e frigore), zaś po kontakcie z innymi alergenami kontaktowymi pokrzywkę kontaktową, a promieniami słonecznymi pokrzywkę świetlną. Bąble pokrzywkowe pojawiać się mogą także po kilku do kilkunastu dniach po kontakcie z alergenem (lekiem, surowicą) dając wraz z dolegliwościami ogólnymi, takimi jak bóle stawowe, objawy ogólnego rozbicia, wzrost temperatury ciała obraz pokrzywki typu choroby posurowiczej. Ustalenie rozpoznania postaci
pokrzywki ważne jest ze względu na konieczność zastosowania zróżnicowanego leczenia. I tak na przykład leki przeciwhistaminowe podawane dożylnie, domięśniowo lub doustnie skuteczne są w ostrej pokrzywce przebiegającej na podłożu I mechanizmu alergicznego [1]. W przypadku
dołączenia się duszności wskazane jest podanie dożylne kortykosteroidów. Te ostatnie są również niezbędne w leczeniu pokrzywki typu choroby posurowiczej, w której leki przeciwhistaminowe mają jedynie znaczenie pomocnicze. W pokrzywce aspirynowej leczeniem z wyboru jest dieta eliminująca produkty zawierające kwas acetylosalicylowy lub benzoesany. W zależności więc od postaci pokrzywki preferuje się bądź leki przeciwhistaminowe blokujące receptor H1 (cholinergiczna) lub zarówno H1 i H2 (pokrzywka z zimna). Wiele przypadków pokrzywki
naczyniowej poza kortykosteroidami dobrze reaguje na sulfony, kolchicynę, a nawet w ciężkich przypadkach leki immunosupresyjne (endoksan, immuran).
2. Atopowe zapalenie skóry (dermtitis atopica, eczema atopicum)
Inną często rozpoznawaną jednostką chorobową o podłożu alergicznym jest zespół atopowego zapalenia skóry. Predyspozycja genetyczna oraz obraz kliniczny zmian skórnych pomagają w postawieniu prawidłowego rozpoznania. Obecność zwłaszcza w fazie przewlekłej zliszajowacenia wraz z typowym umiejscowieniem, zwłaszcza u dorosłych i starszych dzieci, wykwitów rumieniowo-grudkowych w zgięciach łokciowych, podkolanowych i na twarzy, suchość i szorstkość i wzmożone poletkowanie skóry składają się na charakterystyczny obraz kliniczny [3].
Stwierdzenie zaś objawu Hertoga oraz Dennis-Morgana, białego dermografizmu, a także przerzedzenia włosów uzupełniają obraz tej choroby, a jednocześnie pozwalają na jej odróżnienie od innych alergicznych i niealergicznych chorób skóry (rybia łuska), z którą może także współistnieć. Na podkreślenie zasługuje fakt współistnienia AZS z katarem siennym lub astmą oskrzelową lub występowanie ich u członków rodziny. Leczenie jest bardzo trudne i różnorodne (kortykosteroidy, PUVA-terapia, immunosupresja) i nie zawsze przynosi oczekiwany efekt.
3. Wyprysk (eczema)
Jest to choroba sprawiająca często wiele kłopotów diagnostycznych lekarzom różnych specjalności. Trudności te wynikają z różnorodnoci odmian klinicznych tej jednostki chorobowej.
Wyprysk kontaktowy (contact dermatitis) będący jedną z postaci klinicznych wyprysku cechuje się wielopostaciowością wykwitów pierwotnych (rumienie, pęcherzyki, pęcherze, grudki obrzękowe), ale także wtórnych (nadżerki, przeczosy, strupki, złuszczanie) [4]. Podobny obraz związany z wielopostaciowością może występować również w innych jednostkach chorobowych nie mających podłoża alergicznego, takich jak: choroby pęcherzowe (zapalenie opryszczkowate skóry - DH, pęcherzyca, pemfigoid, łagodna pęcherzyca Haileya), wczesna faza ziarniniaka grzybiastego oraz świerzb.
4. Opryszczkowate zapalenie skóry (dermatitis herpetiformis, DH)
W DH obserwowana wielopostaciowość jest prawdziwa i wynika z jednoczasowego wysiewu różnych wykwitów pierwotnych, a nie z ich ewolucji występującej w wyprysku.
Wykwity ułożone są wianuszkowato, a świąd jest niewspółmierny do nasilenia zmian skórnych. Wykwity lokalizują się głównie w okolicy łokci, kolan, a także krzyżowo - lędźwiowej, a nie jak w wyprysku rozsianym na całej skórze (ryc. 1) [5]. Długotrwałe utrzymywanie się zmian chorobowych pomimo stosowanego leczenia przeciwhistaminowego, powinien skłaniać lekarza do
wykonania badań diagnostycznych, takich jak badanie IF- bezpośrednie, w którym stwierdza się obecność złogów IgA w szczytach brodawek skóry. Dodatkowym potwierdzeniem rozpoznania może być stwierdzenie przeciwciał IgAEmA w surowicy chorego odzwierciedlających istnienie
enteropatii glutenozależnej. Na podstawie badań immunologicznych i histologicznych możemy odróżnić wyprysk również od innych chorób pęcherzowych o podobnym obrazie chorobowym.
Pęcherzycy opryszczkowej (pemphigus herpetiformis), w której stwierdza się badaniem IF- bezpośrednim obecność złogów IgG i C3 komplementu w przestrzeniach międzykomórkowych
warstwy kolczystej oraz w IF- pośrednim krążące przeciwciała typu pemphigus należące do klasy
IgG lub IgA w przypadku pęcherzycy IgA [6].
Pemfigoidu (pemphigoid) z obecnością złogów IgG, rzadziej w połączeniu z IgA wzdłuż błony podstawnej i krążącymi przeciwciałami IgG przeciw tej błonie [7].
Prawidłowe rozpoznanie jest niezbędne dla zastosowania odpowiedniego, skutecznego leczenia. Innym aspektem prawidłowego rozpoznania pemfigoidu lub pęcherzycy, zwłaszcza jej odmiany paraneoplastycznej (PNP), jest konieczność poszukiwania ognisk nowotworowych mogących mieć związek z pojawieniem się zmian skórnych w tych chorobach będących w istocie zespołami
paraneoplastycznymi [8].
Ziarniniak grzybiasty (mycosis fungoides), a właściwie jego wstępny okres (stadium remycoticum), charakteryzujący się obecnością ognisk wypryskowych i rumieniowo złuszczających z nasilonym świądem, może na wiele lat poprzedzać pojawienie się wykwitów guzowatych [9]. Również w tej jednostce chorobowej brak poprawy po leczeniu przeciwhistaminowym oraz zmienność obrazu klinicznego powinien budzić podejrzenie błędnego rozpoznania i skłonić do wykonania badania histopatologicznego, które jest rozstrzygające i stanowiące podstawę do zastosowania dającej korzystne efekty terapeutyczne metody fotochemoterapii (PUVA) lub skojarzonego naświetlania promieniami UVA i UVB [10].
5. Świerzb (scabies)
Do innych chorób będących przyczyną błędów diag-nostycznych i mylnego rozpoznawania z wypryskiem lub innymi chorobami alergicznym - należy pasożytnicza choroba zakaźna - świerzb [11]. Trudności te powoduje nasilony świąd, obecność wykwitów grudkowych, przeczosów, strupków i zliszajcowacenia. Różnicującym objawem jest nasilenie zmian w fałdach, okolicy sutków i pośladków, oszczędzenie zaś okolicy międzyłopatkowej. Pomocne w prawidłowym rozpoznaniu jest nasilenie świądu w nocy oraz stwierdzenie obecności wykwitów
chorobowych na skórze członka i na stópkach u dzieci, a także występowanie podobnych objawów u członków rodziny chorego. Zastosowanie odpowiedniego leczenia niszczącego pasożyty daje szybkie ustępowanie długotrwających objawów chorobowych [12].
6. Wyprysk pieniążkowaty (eczema nummulare)
W tej postaci wyprysku stwierdza się dobrze odgraniczone od otoczenia ogniska rumieniowe, w obrębie których obecne są pęcherzyki i grudki obrzękowe. Podobnie jak odmiana potnicowa, w której wyżej wymienione objawy zlokalizowane są na dłoniach, podeszwach i bocznych powierzchniach palców, wymaga różnicowania z grzybicą [13].
7. Grzybica (tinea)
Zdarza się dość często, że pojedyncze lub rozsiane ogniska grzybicy strzygącej skóry gładkiej są mylnie rozpoznawane jako wyprysk. Obu tym jednostkom towarzyszy świąd, jednak w przypadku grzybicy pęcherzyki i grudki lokalizują się głównie na obwodzie zmian chorobowych
(Ryc. 2). Błędnie postawiona diagnoza wyprysku i zastosowanie na ogniska grzybicy maści sterydowych, nie tylko nie powoduje poprawy, ale przyczynia się do ich rozsiewu, co dodatkowo może być błędnie interpretowane jako nasilenie zmian alergicznych. Badaniem umożliwiającym
prawidłowe rozpoznanie jest bezpośrednie badanie mykologiczne i posiew. Przy długotrwających, nieprawidłowo leczonych sterydami ogniskach zaleca się wykonanie badania histopatologicznego z barwieniem PAS. Stwierdzenie obecności Trichophyton menthagrophytes lub rubrum pozwala na odróżnienie ognisk grzybicy postaci potnicowej, złuszczającej i rogowaciejącej od bardzo podobnych ognisk wyprysku potnicowego i rogowaciejącego. Należy jednak pamiętać, że grzybicy potnicowej stóp może towarzyszyć pojawienie się grudek i pęcherzyków na dłoniach i bocznych powierzchniach palców rąk jako wyraz odczynu alergicznego na toksyny i metabolity grzybów. Jedynie zastosowanie skojarzonego leczenia przeciwgrzybiczego i przeciwalergicznego powoduje
ustąpienie zmian chorobowych [14].
8. Włośnica (trichinosis)
Zmiany rumieniowe na twarzy, obrzęk powiek, zapalenie spojówek może przypominać także kontaktowe zapalenie skóry. Pomocny w rozpoznaniu różnicowym jest wywiad dotyczący spożycia surowego mięsa wieprzowego, bóle mięśni, towarzyszące osutki na skórze i eozynofilia we krwi obwodowej [15]. Nie jest wyjaśnione czy przyczyną zmian skórnych jest nadwrażliwość na produkty włośnia czy uszkodzone komórki gospodarza. Odczyn ELISA z antygenem włośnia pozwala na rozpoznanie i zastosowanie odpowiedniego leczenia.
Do innych jednostek chorobowych, których obraz zmian skórnych może przypominać kontaktowe zmiany skórne, należą choroby tkanki łącznej.
9. Zapalenie skórno-mięśniowe (dermatomyositis)...
gusiaczek123