Udary mózgu.pdf

Rekomendacje dla

postępowania

w udarze mózgu

European Stroke Initiative (EUSI)

w imieniu

European Stroke Council (ESC)

European Neurological Society (ENS)

European Federation of Neurological Societies (EFNS)

Bazylea · Freiburg · Pary¿ · Londyn · Nowy Jork

Deli · Bangkok · Singapur · Tokio · Sydney

Przedmowa

Prof. Hubert Kwieciński

Członek Komitetu Wykonawczego EUSI

Niniejszy suplement czasopisma Cerebrovascular Diseases,

przet³umaczony obecnie na jêzyk polski, zawiera pe³n¹ wersjê

pierwszej edycji Zaleceñ Postêpowania w Udarze Mózgu,

opracowanych przez ekspertów Europejskiej Inicjatywy Uda-

rowej (EUSI). Skrócone wersje tego wa¿nego dokumentu

opublikowane zosta³y równie¿ w 2000 roku przez czasopisma

Journal of Neurology i European Journal of Neurology. Wer-

sja ta dostêpna jest tak¿e na stronie internetowej EUSI:

www.eusi-stroke.com . Organizacja EUSI powsta³a jako wy-

raz wspólnej inicjatywy trzech europejskich towarzystw nau-

kowych zajmuj¹cych siê tematyk¹ udarow¹. W sk³ad Komite-

tu Wykonawczego EUSI wchodzi po dwóch przedstawicieli

Europejskiej Rady Udarowej (ESC), Europejskiego Towarzy-

stwa Neurologicznego (ENS), oraz Europejskiej Federacji To-

warzystw Neurologicznych (EFNS). Jednym z g³ównych za-

dañ EUSI jest opracowywanie zaleceñ (rekomendacji) od-

noœnie postêpowania diagnostycznego i leczniczego w uda-

rach mózgu. Przedstawiony dokument jest pierwszym przy-

k³adem takich zaleceñ i w ca³oœci odnosi siê do udaru niedo-

krwiennego. Zalecenia EUSI opracowane zosta³y wed³ug za-

sad evidence-based medicine (EBM). St¹d te¿ przy ka¿dej re-

komendacji EUSI podany jest tzw. poziom uzasadnienia (do-

wodu) naukowego w skali od I do IV. Poziom I oznacza naj-

wy¿szy poziom dowodu naukowego, a rekomendacja na tym

poziomie ma pokrycie w wynikach du¿ych randomizowanych

badañ kontrolowanych (RCT). Poziom IV w³aœciwie nie ma

dowodów naukowych, a zalecenia na tym poziomie oparte s¹

o kazuistyczne obserwacje lub tzw. ogólny consensus (mimo

braku dowodów naukowych). Nale¿y podkreœliæ, ¿e tak mod-

ne obecnie standardy postêpowania diagnostycznego i leczni-

czego w ró¿nych chorobach powinny byæ formu³owane w opar-

ciu o rekomendacje posiadaj¹ce najwy¿szy poziom uzasadnie-

nia naukowego (poziom I i II).

Zdajemy sobie sprawê, ¿e miêdzy medycyn¹ naukow¹

(EBM) i jej zaleceniami, a praktyk¹ kliniczn¹ uprawian¹ przez

lekarzy istnieje doœæ du¿a „przerwa” (czyli rozbie¿noœæ). Sy-

tuacja taka wystêpuje zreszt¹ nie tylko w Polsce, ale równie¿

w takich krajach jak USA i Wielka Brytania, gdzie EBM ma

znacznie d³u¿sze tradycje. Ostatnie analizy w³aœnie z tych kra-

jów wskazuj¹, ¿e wiêkszoœæ lekarzy, którzy zajmuj¹ siê lecze-

niem ostrych udarów mózgu, wci¹¿ nie kieruje siê publikowa-

nymi rekomendacjami naukowymi. Nale¿y przy tym podkreœ-

liæ, ze wspomniane badania RCT, których celem jest dostar-

czanie dowodów dla EBM, odbywaj¹ siê wed³ug bardzo œcis-

³ego protoko³u metodycznego i na ogó³ prowadzone s¹ na wy-

selekcjonowanej jednorodnej grupie pacjentów. Z tych po-

wodów, zbyt czêsto pozytywnych wyników leczenia uzyska-

nych w RCT nie mo¿na zaobserwowaæ w codziennej praktyce

klinicznej, zw³aszcza u pojedynczego pacjenta. Klasycznym

przyk³adem jest leczenie trombolityczne przy u¿yciu rt-PA,

które mo¿e byæ zastosowane z powodzeniem u zaledwie 5%-

10% wszystkich chorych z ostrym udarem niedokrwiennym.

Przez dziesi¹tki lat tzw. nihilizm terapeutyczny by³ niemal

obowi¹zuj¹cym kanonem w medycynie udarowej. W ostat-

nich latach sytuacja zmienia siê doœæ dramatycznie i teraz nau-

kowe zalecenia powinny byæ cenn¹ wskazówk¹ dla lekarzy,

jakich metod leczenia nie warto lub wrêcz nie wolno stosowaæ

u chorych z ostrym udarem niedokrwiennym. Polska jest wci¹¿

krajem, gdzie bez ¿adnego uzasadnienia naukowego stosuje

siê bardzo czêsto: leki rozszerzaj¹ce naczynia, deksametazon,

hemodylucjê i inne niesprawdzone leki. Przedstawiane Zale-

cenia pokazuj¹ nam ca³¹ prawdê o mo¿liwoœciach wspó³cze-

snych metod leczenia ostrego udaru niedokrwiennego. Sku-

teczne s¹ tylko: oddzia³y udarowe (stroke units), leczenie

trombolityczne (w ci¹gu <3h od udaru), aspiryna (minimalny

efekt) i heparyna (tylko u niektórych chorych). Znacznie lepiej

wygl¹da sytuacja w dziedzinie profilaktyki pierwotnej i pre-

wencji wtórnej udarów niedokrwiennych. Tutaj równie¿ prze-

strzeganie zaleceñ naukowych okazuje siê bardzo przydatne.

Na przyk³ad nie ka¿dy chory ze zwê¿eniem têtnicy szyjnej

wewnêtrznej wymaga od razu zabiegu endarterektomii.

Niektóre zalecenia EUSI (opublikowane w 2000 roku), wy-

magaj¹ ju¿ teraz aktualizacji, co z pewnoœci¹ nast¹pi nieba-

wem. Sta³o siê tak za spraw¹ nowych prób klinicznych (RCT),

których wyniki opublikowano w ostatnich miesi¹cach. Przy-

k³adem mog¹ byæ zalecenia odnoœnie hormonalnej terapii

zastêpczej, stosowania statyn, oraz leczenia hipotensyjnego

w prewencji wtórnej udarów niedokrwiennych. Spodziewamy

siê, ¿e uaktualniona i uzupe³niona wersja Rekomendacji EUSI

uka¿e siê jeszcze w 2002 roku. Mamy nadziejê, ze nowa wer-

sja uka¿e siê tak¿e w polskim t³umaczeniu. Obecne polskie

wydanie Rekomendacji EUSI by³o mo¿liwe dziêki pomocy ze

strony Sanofi-Synthelabo Polska, za co w imieniu EUSI bar-

dzo dziêkujê.

Tom 10, Suppl. 3, 2000

Spis treści

Rozdział 1

1 Organizacja opieki udarowej: edukacja, oddziały udarowe i rehabilitacja

Markku Kaste, Tom Skyhoj Olsen, Jean-Marc Orgogozo, Julien Bogousslavsky, Werner

Hacke w imieniu Komitetu Wykonawczego Naukowego EUSI

Rozdział 2

12 Czynniki ryzyka oraz zapobieganie udarom mózgu

Julien Bogousslavsky, Markku Kaste, Tom Skyhoj Olsen, Werner Hacke, Jean Marc

Orgogozo w imieniu Komitetu Naukowego EUSI

Rozdział 3

22 Leczenie ostrego udaru niedokrwiennego

Werner Hacke, Markku Kaste, Tom Skyhoj Olsen, Julien Bogousslavsky, Jean-Marc

Orgogozo w imieniu Komitetu Naukowego EUSI

Fax +41 61 306 12 34

E-Mail karger@karger.ch

www.karger.com

Access to full text and tables of contents,

including tentative ones for forthcoming issues;

www.karger.com/journals/ced/ced_bk.htm

Rozdział 1

Cerebrovasc Dis 2000;10(suppl 3):1-11

Organizacja opieki udarowej:

edukacja, oddziały udarowe i rehabilitacja

Markku Kaste, Tom Skyhoj Olsen, Jean-Marc Orgogozo, Julien Bogousslavsky,

Werner Hacke w imieniu Komitetu Naukowego EUSI

Wstęp

Tabela 1. Definicje poziomu dowodu naukowego dla

poszczególnych rekomendacji. Zmodyfikowane według

Adams i wsp. [1994]

Coraz czêœciej udar mózgu uznawany jest za jedn¹

z g³ównych przyczyn chorobowoœci i umieralnoœci na

œwiecie. W porównaniu z leczeniem innych chorób ko-

szty poniesione na leczenie udaru mózgu nale¿¹ do

najwiêkszych. Najczêstszym typem udaru mózgu jest

udar niedokrwienny, który stanowi ponad 80% wszyst-

kich udarów [Bonita, 1992]. W ci¹gu ostatnich dzie-

siêcioleci zmienia³o siê podejœcie do leczenia udaru

mózgu i obecnie udar zaliczany jest do stanów za-

gro¿enia zdrowia i ¿ycia. W postêpowaniu z chorym

z udarem niedokrwiennym do metod o udowodnionej

skutecznoœci zaliczamy opiekê w fazie ostrej, prze-

wlek³ej oraz rehabilitacjê w warunkach wyspecjalizo-

wanych oddzia³ów, a tak¿e leczenie „rewaskularyza-

cyjne”.

W ostatnich latach kilkakrotnie publikowano zalece-

nia oraz wytyczne postêpowania w udarze niedo-

krwiennym [Asplund i wsp. 1993; Brainin i wsp., 1997;

Aboderin i wsp., 1996; Adams i wsp., 1994; The Euro-

pean Ad Hoc Consensus Group, 1996; 1997; Billier

i wsp., 1998; Einhäupl i wsp., 1999; Feinberg i wsp.,

1994; Goerlick i wsp., 1999; Report on Pan European

Consensus Meeting on Stroke Management, 1995;

WHO Task Force on Stroke and other Cerebrovascular

Disorders, 1989]. Przedstawiane obecnie rekomendacje

Poziom I: najwyższy

1. Główne punkty końcowe z randomizowanych, podwójnie

ślepych, kontrolowanych badań klinicznych o odpowiedniej

mocy statystycznej

2.Właściwie przeprowadzona metaanaliza randomizowa-

nych badań

Poziom II: pośredni

1. Randomizowane, ale niezaślepione badania

2. Małe randomizowane badania

3. Dodatkowe punkty końcowe z dużych randomizowanych

badań

Poziom III: niższy

1. Badania prospektywne z równoległą lub historyczną grupą

kontrolną

2. Analizy post hoc badań randomizowanych

Poziom IV: nieokreślony

1. Małe badania bez grupy kontrolnej i kazuistyka

2. Ogólny consensus mimo braku dowodu naukowego z kon-

trolowanych badań

zosta³y opracowane przez European Stroke Initiative,

która obejmuje trzy g³ówne europejskie organizacje

o profilu ogólno-neurologicznym oraz udarowym – The

1015-9770/00/0109-0001$17.50/0

Prof. Markku Kaste

Department of Neurology

Helsinki University Central Hospital

Haartmaninkatu 4

FIN-00290 Helsinki (Finland)

Fax +41 61 306 12 34

E-Mail karger@karger.ch

www.karger.com

Accessible online at:

www.karger.com/journals/nps

European Neurological Society (ENS) oraz The Euro-

pean Federation of Neurological Society EFNS, The

European Stroke Council reprezentuj¹cy tak¿e The

European Stroke Conference. Autorzy rekomendacji

przedstawiaj¹ zarówno przegl¹d ustalonych oraz szero-

ko stosowanych strategii terapeutycznych jak równie¿

ocenê nowych metod postêpowania, które s¹ nadal

przedmiotem badañ. W tabeli 1 zawarto definicje po-

ziomów dowodu naukowego, na których opieraj¹ siê

autorzy tych rekomendacji.

do dzia³ania i umo¿liwienie szybkiego rozpoznawania

objawów udaru mózgu, uœwiadomienie znaczenia szyb-

kiego transportu chorego przez odpowiednie s³u¿by do

szpitala w celu rozpoczêcia w³aœciwego postêpowania

specjalistycznego. Szukanie porady u lekarza pierw-

szego kontaktu mo¿e opóŸniaæ hospitalizacjê i roz-

poczêcie specjalistycznego leczenia. Podsumowuj¹c,

mo¿na powiedzieæ, ¿e uœwiadamianie spo³eczeñstwa

w zakresie tematyki udaru mózgu jest jednym z naj-

wa¿niejszych elementów publicznej edukacji medycz-

nej.

Edukacja

Edukacja œrodowiska medycznego

Grupy zawodowe, które powinny byæ bezpoœrednio

zaanga¿owane i w³¹czone w opiekê nad chorymi z uda-

rem mózgu to lekarze oraz technicy medycyny ratunko-

wej, lekarze innych specjalnoœci, w tym tak¿e lekarze

rodzinni, pielêgniarki i personel paramedyczny. W wielu

krajach europejskich opieka nad chorymi z udarem

mózgu nale¿y do neurologów, a oddzia³y udarowe czês-

to stanowi¹ czêœæ oddzia³ów neurologicznych. Jednak¿e

specjaliœci takich dziedzin, jak choroby wewnêtrzne,

medycyna ratunkowa, medycyna rodzinna oraz geria-

tria, mog¹ równie¿ braæ udzia³ w leczeniu pacjentów z

udarem mózgu. Obecnie w niektórych krajach europej-

skich ze wzglêdu na ma³¹ liczbê neurologów oraz leka-

rzy specjalizuj¹cych siê w leczeniu udaru mózgu wielu

chorych pozostaje pod opiek¹ lekarzy nie maj¹cych

doœwiadczenia w opiece udarowej. Lekarze pierwszego

kontaktu nie stanowi¹ obecnie docelowej grupy dla

kampanii edukacyjnej, chocia¿ powiêkszanie zasobów

wiedzy na temat udaru mózgu jest wa¿ne ze wzglêdu na

rolê, jak¹ spe³niaj¹ ci lekarze w prowadzeniu profilakty-

ki wtórnej rozpoczêtej po przebyciu ostrej fazy udaru.

Postawienie niew³aœciwego rozpoznania na samym

pocz¹tku choroby stanowi bardzo istotny problem. Dys-

pozytorzy karetek pogotowia mog¹ a¿ do 50% w spo-

sób fa³szywie dodatni rozpoznawaæ inne nag³e zachoro-

wania przy wezwaniach do pacjentów z ostrym udarem,

a w przypadku wyszkolonych paramedyków odsetek ten

mo¿e siêgaæ do 25% [Kothari i wsp., 1997]. Mo¿na te-

mu zaradziæ poprzez odpowiednie szkolenie [Kothari

i wsp., 1999].

Paramedycy i lekarze powinni byæ szkoleni w rozpo-

znawaniu objawów ostrego udaru mózgu oraz uœwiada-

miani o celowoœci szybkiego transportu chorego do od-

powiednio wyposa¿onego oddzia³u udarowego. Perso-

nel medyczny powinien byæ wyszkolony w rozpozna-

waniu objawów ostrego udaru niedokrwiennego oraz

Edukacja spo³eczna

Wielu pacjentów oraz ich rodziny pomimo wysokiej

œmiertelnoœci oraz chorobowoœci zwi¹zanej z udarem

nie potrafi¹ rozpoznaæ objawów udaru mózgu ani nie

zdaj¹ sobie sprawy z koniecznoœci wdro¿enia szybkiego

leczenia. Za opóŸnienie w docieraniu chorych do szpita-

la odpowiedzialnych jest wiele czynników. The National

Stroke Association okreœla, ¿e 40% obywateli Stanów

Zjednoczonych nie zna objawów zapowiadaj¹cych udar

mózgu, a jedynie 1% jest œwiadoma tego, ¿e udar mózgu

jest jedn¹ z g³ównych przyczyn œmierci [Goerlick i wsp.,

1999]. W Niemczech jedynie 5% populacji jest œwiado-

ma objawów zapowiadaj¹cych wyst¹pienie udaru móz-

gu, dla porównania objawy zawa³u serca s¹ znane wœród

50% populacji.

Jest to spowodowane miêdzy innymi brakiem uœwia-

domienia zarówno pacjenta, jak i rodziny w problema-

tyce udaru mózgu, zwlekaniem w szukaniu szybkiej

pomocy, stawianiem niew³aœciwego rozpoznania przez

s³u¿by paramedyczne oraz zachowawczym podejœciem

personelu medycznego oraz lekarzy rodzinnych do

problematyki udaru mózgu. Fakty te podkreœlaj¹ zna-

czenie koniecznoœci nieustannego prowadzenia progra-

mu edukacyjnego. W kilku pracach udokumentowano

korzyœæ p³yn¹c¹ z medialnych kampanii edukacyjnych

ukierunkowanych na zwiêkszenie œwiadomoœci spo-

³eczeñstwa problematyk¹ udarow¹ [The European Ad

Hoc Consensus Group, 1996; Albers i wsp., 1992; Bar-

san i wsp., 1993; 1994]. Programy edukacyjne mog¹

byæ obszerne i obejmowaæ wywiady radiowe i telewi-

zyjne, publikacje prasowe oraz – na szczeblu lokalnym

– wyk³ady dla lekarzy pierwszego kontaktu, lekarzy ra-

townictwa medycznego a tak¿e wysy³anie materia³ów

edukacyjnych poczt¹. Do g³ównych celów publicznej

kampanii edukacyjnej nale¿y sk³onienie spo³eczeñstwa

Cerebrovasc Dis 2000;10(suppl 3);1-11

Kaste/Skyhoj Olsen/Orgogozo/

Bogousslavsky/Hacke

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: