zespół stresu pourazowego.pdf

Psychiatria

PRACA POGLĄDOWA

tom 4, nr 3, 128–137

ISSN 1732–9841

Aleksandra Cebella, Izabela Łucka

Klinika Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeń Psychotycznych i Wieku Podeszłego Akademii Medycznej

w Gdańsku

Zespół stresu pourazowego

— rozumienie i leczenie

Post-traumatic stress disorder

— understanding and treatment

Abstract

The main purpose of medical and psychological action includes diagnosing post-traumatic stress disorder (PTSD)

and distinguishing this syndrome from other mental disorders. Treatment of PTSD includes both psychotherapy

and pharmacotherapy. Specific psychological and pharmacological interventions is aimed on changed human

mental functioning present even many years after the occurrence of the stressor.

key words: post-traumatic stress disorder, treatment

Historia badań

nad stresowymi zaburzeniami pourazowymi

Opisy stanów potraumatycznych można znaleźć już

w „Odysei” Homera. Przedstawiono je jako wdziera-

nie się na jawie scen traumatycznych do świadomości

oraz ukazując poczucie winy ocalałego. Odnajduje się

je także w twórczości Williama Szekspira i Charlesa

Dickensa [1, 2]. Pierwsze naukowe obserwacje po-

chodzą z końca XIX wieku i opierają się na skutkach

wojny secesyjnej. Kolejne doświadczenia, z okresu pierw-

szej wojny światowej, przyniosły efekty w postaci wpro-

wadzenia ustawodawstwa przyznającego prawo do

rekompensaty za obrażenia doznane w wyniku wy-

padków. Dociekano związków między traumą a histe-

rią. Badania takie prowadzono w paryskim szpitalu

Salpeterie . Charcot jako pierwszy sugerował, że źró-

dłem objawów histerycznych u pacjentek były trau-

matyczne przeżycia [2] i opisywał spowodowany

traumą szok nerwowy jako histero-traumatyczną au-

tosugestię. Tardieu badał następstwa nadużyć seksu-

alnych w stosunku do dzieci. Dziś w medycynie istnie-

je termin pochodzący od jego nazwiska: „zespół bite-

go dziecka”. Już wtedy wyniki prowadzonych badań

były podważane. Fournier natomiast szczegółowo

badał sprawę fałszywej pamięci i stworzył termin pseu-

dologia phantastica również na określenie symulacji

oraz postawy roszczeniowej [1]. Pierre Janet sformu-

łował systematyczną teorię psychologiczną dotyczącą

leczenia zaburzeń pourazowych. Uważał, że ich cen-

tralnym problemem jest niezdolność do zintegrowa-

nia traumatycznych wspomnień. Głębokie emocje po-

zostają oddzielone, zdysocjowane od świadomości

i nie podlegają wolicjonalnej kontroli [2]. Kolejni bada-

cze zwrócili uwagę na zmiany organiczne jako domnie-

mane źródło zaburzeń pourazowych. Objawy psy-

chiczne wiązano ze wstrząsem kręgosłupa lub też

„chorobą Erichsena”. Inni wskazywali na symulację

i podatność na sugestię w histerii traktowanej jako

choroba neurologiczna. Skupiano się więc na lecze-

niu symulacji. Nerwicę wojenną traktowano jako cho-

robę woli i leczono za pomocą bolesnych ćwiczeń fi-

zycznych, co miało na celu wzmocnienie pragnienia

powrotu do zdrowia. Stosowano też terapie dyscypli-

nujące (zadawanie bólu za pomocą urządzeń elektrycz-

nych z równoczesnym wykrzykiwaniem pod adresem

pacjenta rozkazów i upomnień). Na podobnych me-

chanizmach utworzono również pejoratywną nazwę

diagnostyczną „nerwica roszczeniowa”. Ten sposób

postrzegania zjawiska doprowadził do utworzenia pe-

joratywnej nazwy diagnostycznej „nerwica roszczenio-

wa”. Zdaniem niemieckiego psychiatry i neurologa, Boen-

hoeffera, pacjenci z rozpoznaniem nerwicy traumatycznej

Adres do korespondencji:

Aleksandra Cebella

Klinika Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeń Psychotycznych

i Wieku Podeszłego Akademii Medycznej

ul. Srebrniki 1, 80–282 Gdańsk

e-mail: kpsych.mlodz-dziec@amg.gda.pl

tel.: (0 58) 524 76 58, faks: (0 58) 344 60 85

128

www.psychiatria.viamedica.pl

Aleksandra Cebella, Izabela Łucka, Zespół stresu pourazowego — rozumienie i leczenie

mieli wrodzoną słabość wyzwalaną przez możliwość

uzyskania odszkodowania. Aby uniknąć utrwalania

i przedłużania objawów, zmieniono niemieckie usta-

wodawstwo i zniesiono prawo do odszkodowań

w przypadku nerwic pourazowych. Freud postawił tezę,

że każdy przypadek histerii ma swoje źródło w przed-

wczesnym doświadczeniu seksualnym, które miało

miejsce w dzieciństwie. Jednak rok później wycofał

się z tej tezy pod wpływem fali krytyki. Ścieżka poszu-

kiwań wytyczonych przez Charcota popadła w zapo-

mnienie. Badania nad urazem psychicznym i jego póź-

niejszymi następstwami stanęły w miejscu aż do

II wojny światowej [3]. Mc Farlane [4] pisze o społecz-

nym przeświadczeniu o odpowiedzialności jednostki

za własne cierpienie. Problem żołnierzy załamujących

się podczas bitwy postrzegano jako tchórzostwo,

a ludzi czyniono odpowiedzialnymi za ich reakcje

w ogniu walki i rozstrzeliwano na frontach. Załama-

nie traktowano w kategoriach niedostatecznej siły oso-

bowości i słabej odpowiedzialności moralnej. Oczeki-

wano, że po zakończeniu walki większość objawów

ulegnie samoistnemu wygaszeniu. Z poczynionych

obserwacji wynikło jednak, że u części pacjentów ob-

jawy pojawiły się lub pogłębiły po powrocie do domu.

Żołnierzy, którzy podczas walki załamali się, oceniano

jako posiadających nieadekwatną osobowość. Z tego

powodu wykluczono około 25% rekrutów, a jednak

działania te nie spowodowały oczekiwanego i wyraź-

nego obniżenia liczby objawów stresowych zaburzeń

pourazowych. Heitzman opisuje początki nozologicz-

nego ujęcia reakcji na uraz, w których podkreśla udział

polskich badań nad kilkutysięczną grupą byłych więź-

niów obozów koncentracyjnych. Badania te zainicjo-

wali Antoni Kępiński oraz Adam Szymusik. Opisywali

oni objawy ocalałych weteranów i więźniów, u któ-

rych obserwowano objawy lęku, niepokój ruchowy,

nadmierną pobudliwość, problemy ze snem, koszma-

ry nocne, reakcje fobijne i nieustanne wspominanie

doświadczeń związanych z torturami i prześladowa-

niem. Objawy te nazwano „syndromem obozu kon-

centracyjnego”. Cechy charakteryzujące ludzi, którzy

doznali urazów psychofizycznych, określono terminem

„astenii postępującej” lub „poobozowej” lub „zespo-

łem obozu koncentracyjnego” (KZ-syndrom). Wśród

odległych psychicznych następstw pobytu w obozie

na pierwszy plan wysuwały się zaburzenia osobowości.

Obserwowano obniżenie nastroju, zwiększoną pobu-

dliwość i drażliwość, utrudnienie kontaktu z otocze-

niem, nieufność, lękliwość, apatię, płaczliwość, poczu-

cie utraty sensu życia, nadmierną tolerancję, konflik-

towość, zobojętnienie na krzywdę innych, pesymizm,

poczucie niskiej wartości, brak lęku przed śmiercią,

przesadną troskę o własne zdrowie, żywe sny o tema-

tyce obozowej (nazwane „stanami hipermnezji napa-

dowej”). W nieco późniejszych badaniach zauważo-

no wiele podobnych objawów występujących u ame-

rykańskich weteranów wojny koreańskiej i wietnam-

skiej. Dostrzegalne różnice, zależne od rodzaju do-

znanego obciążenia, nie uzasadniały rozpoznania

u nich KZ-syndromu. Jednak wśród ofiar wojen, kata-

strof, kataklizmów i innych skrajnych urazów obser-

wowano wzrost częstotliwości i nasilenia depresji, lęku,

utraty inicjatywy, napędu życiowego oraz poczucie

winy związane z przetrwaniem, uratowaniem własne-

go życia [3]. W latach 70. Burgess i Holstrom opisy-

wały syndrom traumy gwałtu, zaś Kempe i Kempe oraz

Walker prezentowali prace na temat przemocy wo-

bec dzieci i kobiet w rodzinie [2]. Podstawy kryteriów

diagnostycznych ekstremalnej reakcji stresowej dała

koncepcja Horowitza dotycząca reakcji niedostosowa-

nych do systemów poznawczych jednostki w sytuacji,

gdy uraz, którego doznała, mieści się poza skalą nor-

malnego doświadczenia. Traumatyczne przeżycia po-

zostają surowe, nieprzetworzone. Działanie mecha-

nizmów obronnych — zaprzeczania i odrętwienia

— powoduje, że doświadczenia te początkowo nie

działają destrukcyjnie. Szczątkowe przetworzenie trau-

matycznej informacji przenosi ją na poziom świado-

mości w postaci intruzji [3, 5].

W 1980 roku Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne

wprowadziło do klasyfikacji Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders. Third Edition (DSM-III)

nową jednostkę chorobową — zaburzenie po stresie

traumatycznym. Przy czym uraz będący przyczyną

powstania zespołu stresu pourazowego (PTSD, post-

-traumatic stress disorder ) może być wywołany nie tylko

walką na froncie wojennym, uwięzieniem, przeżytą ka-

tastrofą komunikacyjną, kataklizmem przyrodniczym,

terroryzmem, traumą związaną z doświadczeniami

z obozu koncentracyjnego, torturami, lecz także może

być skutkiem przemocy seksualnej czy wewnątrzrodzin-

nej. Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne podkre-

śliło istotę poczucia zagrożenia życia oraz bezradność

ofiary w mechanizmie powstawania zaburzenia.

Wszystko to umożliwiło określenie kryteriów diagno-

stycznych, opracowanie kwestionariuszy i ustrukturali-

zowanych wywiadów. W DSM-IV wprowadzono ko-

lejną jednostkę chorobową — ostre zaburzenia po stre-

sie traumatycznym. Światowa Organizacja Zdrowia

(WHO, World Health Organization ) wprowadziła do

Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD, Internatio-

nal Classification of Diseases ) terminy „ostra reakcja

na stres” oraz „reakcja przystosowawcza”. W 1992

roku WHO zdefiniowała w ICD-10 rozpoznanie

www.psychiatria.viamedica.pl

129

Psychiatria 2007, tom 4, nr 3

zespołu objawów pourazowych, podobnie do klasy-

fikacji DSM. Obecnie wiedza o skutkach ekstremal-

nego stresu upowszechnia się i prowadzi do ade-

kwatnej oceny oraz odpowiedniego postępowania

terapeutycznego wobec pacjentów dotkniętych jego

skutkami [6, 7].

2. Przeżywania katastrofy w snach i nawracających

wspomnieniach — towarzyszące im emocje mogą

dorównywać tym, które dana osoba odczuwała

w chwili tragedii.

3. Zawężenia spostrzegania i zachowania — stan

odrętwienia, odizolowania od emocji, częściowe

znieczulenie lub utrata poszczególnych wrażeń,

zobojętnienie emocjonalne i bierność.

4. Poczucia winy ocalałego — uczucie bycia winnym

wobec tych, którzy nie przeżyli, rozmyślanie

o swojej bezradności, o tym, że można było pomóc,

zapobiec tragedii, przeżywanie winy z powodu od-

ruchowego ratowania własnego życia [3, 8, 9].

W klasyfikacji DSM-IV wyodrębniono zespół, który opi-

sano jako complex PTSD, czyli złożony zespół stresu

pourazowego lub inaczej disorders of extreme stress

not otherwise specified (DESNOS). Są to bliżej nie-

określone zaburzenia w następstwie ekstremalnego

stresu, który obejmuje:

— zmiany w zakresie regulacji impulsów afektywnych,

wraz z trudnościami dotyczącymi modulacji złości

i zachowań autodestrukcyjnych;

— zmiany w zakresie możliwości koncentracji i świa-

domości, prowadzące do amnezji oraz występo-

wania epizodów dysocjacyjnych i depersonaliza-

cyjnych;

— zmiany w zakresie autopercepcji, takie jak chro-

niczne poczucie wstydu;

— zmiany w zakresie relacji z innymi ludźmi, takie

jak niezdolność do zaufania komuś czy niezdol-

ność do bliższych związków emocjonalnych;

— somatyzacja problemów emocjonalnych;

— zmiany w systemach znaczeniowych [1, 10].

Opisywany jest także trwały zespół stresu pourazo-

wego dotyczący głównie ofiar pożarów, u których

przebyta katastrofa pozostawiła trwałe ślady na ciele

w postaci widocznych blizn. Podkreśla to złożoność

czynników urazowych — samej traumy wydarzenia,

trudnego, bolesnego okresu hospitalizacji oraz trwa-

łej, dotyczącej widocznej odmienności, konfrontacji

ze środowiskiem społecznym.

Diagnoza PTSD ponownie przywołała i potwierdziła

pogląd, że wiele neurotycznych objawów nie jest re-

zultatem jakiejś tajemniczej, niemal niemożliwej do

wyjaśnienia, opartej na genetycznym podłożu irracjo-

nalności. Jest natomiast spowodowana niemożnością

poradzenia sobie z rzeczywistymi przeżyciami, które

daną osobę obezwładniły i uczyniły bezradną [2, 4].

W celu ujednolicenia oraz poprawy rzetelności diagnozo-

wania PTSD opracowano wiele wystandaryzowanych

metod pomiaru tego zespołu i objawów potraumatycz-

nych — służących do oceny jakości i stopnia nasilenia.

Objawy

Jako typowe opisywane są objawy obejmujące epizo-

dy powtarzającego się przeżywania urazu na nowo

w natrętnych wspomnieniach (reminiscencje) lub

w snach. Objawy te występują na tle uporczywie utrzy-

mującego się poczucia odrętwienia i otępienia uczu-

ciowego, odizolowania od innych ludzi, niereagowa-

niu na otoczenie, anhedonii oraz unikaniu działań

i sytuacji, które mogłyby przypominać przeżyty uraz.

Częste są obawy przed wspomnieniami przypomina-

jącymi pacjentowi uraz, prowadzące do ich unikania.

Niekiedy mogą pojawiać się dramatyczne, ostre wy-

buchy strachu, paniki lub agresji, wyzwalane przez

bodźce powodujące nagłe przypomnienie sobie lub

przeżycie na nowo sytuacji urazowej lub początkowej

reakcji na tę sytuację. Zazwyczaj występuje stan nad-

miernego pobudzenia układu autonomicznego ze

wzmożonym stanem czuwania, wzmożonym odru-

chem orientacyjnym oraz bezsennością. Z powyższy-

mi objawami i oznakami często współwystępują lęk

i depresja, a nierzadko towarzyszą temu myśli samo-

bójcze. Dodatkowym czynnikiem wikłającym obraz

bywa nadużywanie alkoholu lub leków.

Początek zaburzenia następuje nie bezpośrednio po

urazie, ale po okresie utajenia, który może trwać na-

wet do kilku miesięcy, rzadko natomiast przekracza

pół roku. Przebieg jest falujący, zmienny. W większo-

ści przypadków objawy ustępują całkowicie. U niewiel-

kiego odsetka osób zaburzenie może mieć przebieg

przewlekły, wieloletni, z przejściem w trwałą zmianę

osobowości [7]. Czynniki predysponujące (m.in. okre-

ślone cechy osobowości, uprzednie dekompensacje

nerwicowe) mogą obniżać próg reakcji przy pojawia-

niu się tego zespołu lub zaostrzyć przebieg zaburzeń.

Jednak nie są one ani konieczne, ani wystarczające do

wyjaśnienia jego genezy.

Opisywane powyżej objawy PTSD można pogrupować

w czterech kategoriach:

1. Nadmiernego pobudzenia, stanu ciągłej gotowości

— uczucia jakby niebezpieczeństwo miało w każ-

dej chwili powrócić; stan ten objawia się przyspie-

szonym rytmem serca oraz podwyższonym ciśnie-

niu tętniczym, potliwością, niepokojem, wrażliwo-

ścią lub obojętnością na bodźce oraz reagowa-

niem nieproporcjonalnym lękiem i czujnym snem.

130

www.psychiatria.viamedica.pl

Aleksandra Cebella, Izabela Łucka, Zespół stresu pourazowego — rozumienie i leczenie

Do najczęściej używanych należą: The PTSD Checklist; Cli-

nitian-Administred PTSD Scale, Mississippi Scale.

malną, adekwatną, rozwój PTSD jest natomiast wyni-

kiem braku możliwości poradzenia sobie z bezpośred-

nią reakcją na traumę. Pacjenci, u których rozwinęły

się objawy PTSD, nie są w stanie zintegrować bezpoś-

redniego afektywnego doświadczenia z jego po-

znawczą strukturalizacją. Brak zintegrowania prowa-

dzi do skrajnej reaktywności wobec środowiska bez

pośredniczącej refleksji [2]. Wielu autorów jako za-

sadniczy wyznacznik długoterminowej adaptacji wska-

zuje zdolność do tolerowania cierpienia.

Uznawany za czołowego teoretyka problematyki stresu

traumatycznego M.J. Horowitz twierdzi, że katastro-

ficzne zdarzenia dostarczają wielkich ilości informacji

płynących z wewnątrz i z zewnątrz, z których więk-

szość nie może zostać dopasowana do schematów

poznawczych jednostki ze względu na fakt, że są one

poza zakresem normalnego doświadczenia. W rezul-

tacie dochodzi do przeciążenia informacyjnego. Nie-

przetworzone informacje pozostają oddzielone od

świadomości, trwają w nieprzetworzonej, aktywnej,

surowej postaci. Ich utrzymanie poza świadomością

jest podtrzymywane przez zaprzeczanie i odrętwie-

nie. Traumatyczna informacja czasem staje się świa-

doma, jako część procesu przetwarzania informacji,

przybierając formę intruzji.

Prócz opisywanych powyżej objawów PTSD ma także

aspekt biologiczny, wynikający z chronicznego pobu-

dzenia autonomicznego układu nerwowego. Wska-

zuje się na nasilone reakcje odruchowe na bodziec

kojarzony z traumą oraz nadwrażliwość na neutralne

bodźce (utrata zdolności do selekcji bodźców). Ob-

serwowane zmiany powstają na skutek przekształceń

neurohormonalnych (w grupie katecholamin, gliko-

kortykoidów, obniżonej aktywności serotoniny, nasi-

lonej reakcji opioidowej) oraz utrwalania wspomnień

związanychz traumą (na poziomie neurohormonal-

nym), neuroanatomicznych (zmniejszony hipokamp,

w napadowej hipermnezji — aktywność ciała migda-

łowatego oraz obszarów czuciowych, zmniejszona ak-

tywność pola Broca; znaczna lateralizacja prawej pół-

kuli), immunologicznych.

Strelau i Zawadzki [11] opisują działania prowadzące

do ograniczenia stresu jako proces gospodarowania

zasobami i rozpatrują je w kategoriach zysków i strat.

Ekstremalny uraz psychiczny uruchamia pięć faz reak-

cji stresowych, które mogą występować naprzemien-

nie i/lub powracać do faz wcześniejszych.

Towarzyszą im określone stany emocjonalne i szcze-

gólne reakcje behawioralne (tab. 1).

Rozumienie mechanizmów stresu pourazowego ewo-

luowało. Amerykański psychiatra R.J. Lifton prowadził

badania i terapię osób ocalałych ze skrajnie trauma-

Rozpowszechnienie

Szacuje się, że poważny uraz psychiczny dotyka w cią-

gu życia co trzecią osobę. Na PTSD cierpi około 10–

–20% z nich, co stanowi 3–6% ogółu populacji [3, 5].

Na początku badań nad częstością PTSD wyniki wska-

zywały, że wskaźnik rozpowszechnienia tego zespołu

wynosi około 1% populacji. W późniejszych badaniach

uzyskiwano coraz wyższe wskaźniki, aż do wartości

60,3% mężczyzn i 50,3% kobiet relacjonujących prze-

życie traumy spełniającej kryteria DSM-IV [2].

Z objawami PTSD najczęściej współwystępują objawy

wtórne lub skojarzone, stanowiące część szerszego,

bardziej złożonego obrazu klinicznego. Zalicza się do

nich najczęściej: depresję lub dystymię, uzależnienie

od substancji psychoaktywnych i somatyzację. Około

60–80% pacjentów z objawami PTSD nadużywa lub

jest uzależnionych od alkoholu lub narkotyków. Do-

tyczy to zwłaszcza kobiet.

Mechanizmy zaburzenia

Borys [1] różnicuje już sam sposób przeżywania trau-

my: udział w wydarzeniu o charakterze masowym (opi-

sywanym jako katastrofa) niesie ze sobą inne następ-

stwa niż indywidualne doświadczenie traumatyczne

(wypadek). Wymiar katastrofy, gdy w jednym miejscu

wiele osób wymaga pomocy, angażuje społeczeństwo,

wywołuje szerokie zainteresowanie mediów, sami

poszkodowani zaś nierzadko funkcjonują w roli tra-

gicznego bohatera. Ofiary katastrofy są niejako ska-

zane na pomoc ze strony innych osób, co może utrud-

niać wyrażanie gniewu, żalu czy złości. W indywidu-

alnym przeżywaniu cierpienia autor podkreśla wymiary

poczucia krzywdy, wstydu oraz odmienny sposób ich

odczuwania.

Najczęściej wymieniane, poprzedzające traumę, czyn-

niki podatności, od których zależy wystąpienie PTSD,

to: wczesna traumatyzacja, przygotowanie do zda-

rzenia, wielkość stresora oraz reakcja podczas jego

trwania. Potraumatyczna adaptacja zależy od wielu

czynników, wśród których można wyróżnić: wcześniej-

szy typ osobowości, cechy biologiczne oraz cechy śro-

dowiska, wcześniejsze doświadczenie, historię ro-

dzinną, reakcję środowiska, wsparcie społeczne, styl

radzenia sobie oraz inne życiowe zdarzenia. Zespół

stresu pourazowego nie rozwija się jako bezpośred-

nie liniowe następstwo traumatycznego zdarzenia. Za-

burzenie to powstaje raczej na gruncie matrycy ostre-

go dystresu, silnej reakcji pourazowej, uruchamianej

przez zdarzenie [2]. Sam stan dystresu jest reakcją nor-

www.psychiatria.viamedica.pl

131

Psychiatria 2007, tom 4, nr 3

Tabela I. Fazy stresowej reakcji pourazowej

Table I. The phases of the posttraumatic stress disorder

Faza

Typowe emocje i reakcje behawioralne

Reakcja patologiczna

Krzyku

Strach, lęk, złość, smutek, wściekłość

Przeciążenie, panika lub wyczerpanie

Zaprzeczania

Odmowa przyjęcia do wiadomości

Skrajne unikanie

katastrofy, napływ niechcianych skojarzeń,

fantazji, wypieranie bodźca, psychiczne

i fizyczne odrętwienie

Intruzji

Niekontrolowane myśli o zdarzeniu,

Stany „zalewania”

nadmierna czujność, nawracanie myśli

dotyczących traumy, zachowania paniczne

(walka, ucieczka), zachowania kompulsywne,

agresja

Przepracowania

Przyjęcie do wiadomości tego, co się stało, Reakcje psychosomatyczne,

odbudowanie równowagi, uspokojenie emocji, utrudnienia — wcześniejsza

urealnienie zachowania, poprawa relacji

neurotyczna struktura osobowości

Zakończenia

Radzenie sobie z życiem, wspomnienia,

Zniekształcenie charakteru

powrót do wcześniejszych schematów

zachowania

tycznych zdarzeń — między innymi ocalałych po wy-

buchu bomby atomowej w Hiroszimie, wietnamskich

weteranów i ocalałych z Holocaustu. Sformułował on

dziesięć zasad teorii psychoformatywnej, opisującej

wpływ traumy na strukturę „ja”. Ocalali stoją w obli-

czu zadania transformacji traumatycznego epizodu.

Wymienia on także pięć charakterystycznych tematów

ocalałego:

1. Wdrukowanie śmierci (wdarcie się obrazu — uczucia

zagrożenia życia, niemożliwego do zasymilowania, ze

względu na nagłość lub ekstremalny charakter do-

świadczenia) — w tym przypadku istotna jest jednost-

kowa podatność na separacje i dezintegracje, zwią-

zana z konfliktowymi doświadczeniami z przeszłości.

3. Poczucie winy z powodu śmierci, wiążące się

z nieprzepracowaną żałobą, poczuciem winy wo-

bec zmarłych.

4. Psychiczne odrętwienie — zmniejszona zdolność

odczuwania („nic nie czuję, a więc nie ma śmierci”).

Ocalały przechodzi odwracalną formę symbolicz-

nej śmierci fizycznej lub psychicznej. Psychiczne

odrętwienie stanowi również formę obrony przed

lękiem i poczuciem winy. Zamknięciu w sobie

mogą towarzyszyć objawy psychosomatyczne, ta-

kie jak zmęczenie, utrata apetytu, zaburzenia funk-

cjonowania układu pokarmowego. Otępienie

może również przybierać formę nadmiarowej

aktywności. Odrętwienie to łączy się z obroną psy-

chiczną przez zaprzeczanie (trudno uwierzyć że

to się zdarzyło).

5. Podejrzliwość, nieufność i nieukierunkowany gniew

— przybierają postać konfliktu między potrzebą

kontaktu a ciągłą podejrzliwością; potrzeby opieki

z niechęcią oferowanej opieki jako przypomnienia

swojej słabości. Zdarzają się przypadki zerwana

najbliższych więzów, nieuzasadnionej drażliwości,

reagowania złością na wszelkie przejawy energii

czy witalności.

6. Zadanie przeformułowania: transformacja i reani-

macja — znaczące zerwanie linii życiowej, dojście

do całościowego zadania ocalałego — sformuło-

wania, stworzenia nowych wewnętrznych form,

ustalenia linii życiowej na nowej podstawie.

Behawioralna koncepcja PTSD zakłada, że traumatycz-

ne zdarzenie działa jako bezwarunkowy bodziec awer-

syjny, który odruchowo wywołuje ekstremalne pozio-

my pobudzenia autonomicznego dystresu u osoby,

która ocalała. W związku z tym uprzednio neutralne

bodźce zewnętrzne i wewnętrzne, które towarzyszą

wystąpieniu traumatycznego bodźca bezwarunkowe-

go, teraz mogą służyć jako bodźce warunkowe, zdol-

ne do wywoływania wysokich poziomów psycholo-

gicznego i fizjologicznego dystresu. Teoria Mowrera

zakłada, że jednostki będą się angażowały w jakiekol-

132

www.psychiatria.viamedica.pl

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: