Mikroprądy-MENS
MENS (mikroamperażowa elektryczna stymulacja nerwów), Micro-TENS lub LIDC (prąd stały o niskim natężeniu) jest to przerywany prąd stały o niskim natężeniu. Prąd ten charakteryzuje się zastosowaniem natężenia prądu mierzonego w mikroamperach (10-800 µA). W tradycyjnej elektroterapii natężenie prądu określa się w miliapmerach. Amplituda mikroprądu jest tak mała, że w czasie stymulacji nie jest on odczuwany przez pacjenta. Współczesne urządzenia wytwarzają mikroprądy w postaci impulsowej jednokierunkowej lub dwukierunkowej. Bezpieczną i komfortową terapię mikroprądem stosuje się w kontroli bólu ostrego i chronicznego, w celu przyspieszenia regeneracji tkanek, zwiększenia tempa gojenia ran i zrostu kości. W czasie stymulacji mikroprądem nie występują efekty uboczne i powikłania:
Mechanizm działania mikroprądu nie jest jeszcze dokładnie wyjaśniony. Jedna z hipotez mówi o tym, że przywraca on biologiczną, elektryczną równowagę tkanek niezbędną do pobudzenia procesów gojenia. Zewnętrzna powierzchnia błony komórkowej posiada ładunek pozytywny, a wewnętrzna negatywny. Spoczynkowa różnica potencjałów wynosi około 50 mV. Kiedy komórka jest uszkodzona potencjał w tej części staje się bardziej negatywny, dlatego też prąd płynie do tego obszaru. Zjawisko to zmierzył Matteucci (1938) i Bois- Reymond (1843), a prąd nazwano „prądem uszkodzenia". Jest on generowany zarówno w czasie uszkodzenia pojedynczej komórki, jak również tkanek. Doświadczalnie stwierdzono, że natężenie „prądu uszkodzenia" mieści się w zakresie od 10 do 30 µA, więc jest to mikroprąd. Uważa się, że „prąd uszkodzenia” wspomaga procesy gojenia komórek i tkanek w żywym organizmie, dlatego też nieinwazyjnie aplikowany mikroprąd może uzupełniać i popierać naturalne funkcje „prądu uszkodzenia". Eksperymentalne badania potwierdziły, że dzięki zastosowaniu mikroprądów zwiększa się produkcja ATP, synteza protein i aktywny transport aminokwasów i dzięki temu wspomagane są procesy regeneracji komórek i tkanek w żywym organizmie. Elektrony, jako integralna część wielu skomplikowanych reakcji zachodzących w żywym organizmie, pełnią również funkcję transportującą dla ATP. Kalkulacje wskazują, że w czasie aplikacji mikroprądem o natężeniu l0 uA powstaje 6.3 x 1012 elektronów na sekundę. Ten przepływ elektronów działa na reakcje chemiczne w żywym organizmie.
Przeciwbólowego działania mikroprądu nie można wyjaśnić za pomocą mechanizmów „bramki kontrolnej", czy teorii zwiększania produkcji endogennych substancji tłumiących ból, jak to ma miejsce w przypadku zastosowania prądów, których poziom natężenia określa się w miliamperach. Uważa się, że działanie przeciwbólowe mikroprądu można wyjaśnić za pomocą następujących hipotez:
· Mikroprąd rozprzestrzenia się wzdłuż naczyń krwionośnych mających mały opór elektryczny. Dzięki przepływowi elektronów usprawnia się w naczyniach włosowatych krążenie krwi. Równocześnie przyspiesza się rozpad kwasu mlekowego i substancji bólowych (np. bradykinina, histamina). Produkty rozpadu są również szybciej eliminowane dzięki zwiększonemu przepływowi krwi. Zmniejszenie dolegliwości bólowych następuje bezpośrednio po stymulacji. Na podstawie badań klinicznych proponuje się następujące parametry lecznicze mikroprądu: natężenie 300uA lub wyższe. czas impulsu l-50ms, częstotliwość 200Hz lub wyższa.
· W połączeniu z powyższym procesem wytwarzane jest ATP i zachodzi synteza protein, co przyspiesza proces zdrowienia tkanek, a naturalną jego konsekwencją jest zmniejszenie dolegliwości bólowych. W tym przypadku konieczny jest dłuższy czas terapii, aby uzyskać powyższe efekty kliniczne.
Parametry lecznicze mikroprądu:
· Natężenie 10 uA - 200 uA;
· Czas impulsu 200 ms lub dłuższy.
· Częstotliwość 0.3-1.0 Hz.
· Czas zabiegu wynosi od 15 do 30 minut.
Mikroprąd może powodować reakcje niepożądane w postaci pieczenia lub zaczerwienienia u pacjentów z wrażliwą skórą, W takim przypadku należy przerwać leczenie, a pacjenta skierować do lekarza dermatologa. Po wyleczeniu podrażnień można kontynuować leczenie ostrożnie dawkując amplitudę mikroprądu. Terapia MENS jest przeciwwskazana u pacjentów z rozrusznikiem serca, w czasie infekcji, u pacjentów z gorączką powyżej 38°C, u kobiet ciężarnych, na brzuch w czasie menstruacji, w obszarze głowy, u dzieci poniżej 3 roku życia. Polaryzację elektrody czynnej należy dostosowywać w zabiegach podobnie jak w stymulacji wysokonapięciowej. W przypadku stosowania mikroprądu w postaci dwukierunkowej polaryzacja nie ma znaczenia w czasie zabiegu.
Terapia MENS zawiera zwykle dwie następujące po sobie fazy leczenia. W fazie pierwszej głównym celem jest szybkie zmniejszenie dolegliwości bólowych, w fazie drugiej-przyspieszenie procesu gojenia tkanek objętych procesem chorobowym. Czas zabiegu wynosi od 15 do 30 minut. Faza pierwsza trwa 15 minut, faza druga od 5 do 10 minut. Ilość sesji leczniczych należy dostosować do stanu leczonej tkanki. Zabiegi można wykonywać raz dziennie w ciągu 10 dni do 1,5 miesiąca. Po uzyskaniu zamierzonych efektów terapeutycznych wskazane jest kontynuowanie leczenia jeszcze przez 5-10 dni. W przypadku szczególnie ostrych dolegliwości bólowych terapię mikroprądem można łączyć z TENS-em. W takiej sytuacji w fazie pierwszej elektrostymulacji stosuje się TENS, w fazie drugiej mikroprąd o parametrach przyspieszających zdrowienie tkanki. W czasie zabiegów można stosować elektrody płaskie, które układa się wokół miejsc zmienionych chorobowo (lokalnie) oraz elektrody punktowe do stymulacji specyficznych punktów stymulacyjnych.
PRZECIWWSKAZANIA TAKIE SAME JAK W CAŁEJ ELEKTOTERAPII.
1
LECZENIE BÓLU ZA POMOCĄ TENS - PRZEZSKÓRNEJ
ELEKTRYCZNEJ STYMULACJACJI NERWÓW
Większość ważnych odkryć dotyczących kontrolowania bólu za pomocą elektroterapii
nastąpiło w latach 60-tych naszego stulecia po opublikowania w roku 1965 przez Ronalda
Melzacka i Patricka Walla „teorii bramki kontrolnej”. Teoria ta pomogła naukowcom z
prawie całego świata w badaniach wielu aspektów leczenia bólu. Z teorii „bramki” wynika
prosty wniosek, że selektywna stymulacja grubych i średnio-grubych włókien nerwowych
przewodzących czucie, powoduje hamowanie aktywności cienkich włókien nerwowych
przewodzących ból. Na bazie tej teorii powstało kilka technik stymulacji nerwów w celu
zmniejszenia dolegliwości bólowych.
• PENS- elektrody igłowe umieszczone są w pobliżu dróg nerwowych,
• pobudzające elektrody umieszczone w nerwie,
• DCS- elektrody umieszczone w rdzeniu kręgowym.
Jednakże najszersze zastosowanie ma technika:
• TENS- czyli przezskórna stymulacja nerwów
gdyż jest to technika nieinwazyjna a prąd przechodzi z elektrod przez skórę bez przerwania
jej ciągłości).
Przezskórna elektryczna stymulacja nerwów jest formą terapii bazującą na prądach niskiej
częstotliwości, jedno i dwukierunkowych.
RODZAJE TENS wg. GERALDA LAMPE
• Tradycyjny, wysokiej częstotliwości: definiowany jako ciągły nieprzerwany łańcuch
generowanych z wysoką częstotliwością pulsów o krótkim czasie trwania i niskiej
amplitudzie. Wg. opinii autora najlepsze rezultaty uzyskuje się przy f=60-100Hz i
czasie pulsu 50-100mikrosekund. Amplituda jest bardziej subiektywnym parametrem i
powinna być tak dostosowana, aby pacjent odczuwał komfortowe wrażenie mrowienia,
bez skurczu mięśni. Czas leczenia około 30 minut, cykl może być powtarzany.
Jednakże nie stwierdzono skutków ubocznych przy leczeniu trwającym kilka godzin.
Za pomocą tego rodzaju TENS-u stymulujemy grube i średnio-grube włókna nerwowe,
co zamyka „bramkę” dla transmisji bólu przez cienkie włókna nerwowe.
• Tens niskiej częstotliwości (tens akupunkturowy), charakteryzuje się niskim zakresem
częstotliwości, mniej niż 10Hz, optymalnie 2-4Hz z długim czasem pulsu 200
mikrosekund. Natężenie najwyższe tolerowane przez pacjenta, powodujące widoczne
skurcze mięśni. Ten typ stymulacji może działać na sekrecje endogennych opiatów, co
tłumaczy dłuższy czas zmniejszenia odczuć bólowych u pacjentów nawet do 4-5
godzin po zabiegu..
• Tens burst, bardzo podobny do wcześniejszego sposobu aplikacji. Dwa wybuchy
impulsów (o częstotliwości 100 Hz) na sekundę, mają podobny skutek kliniczny jak
dwa impulsy na sekundę. Szerokość sieci pulsów w każdym wybuchu jest szersza niż
szerokość pojedynczego pulsu, dlatego też natężenia konieczne do uzyskania
widocznych skurczów jest mniejsze w Tensie typu burst niż w Tensie niskiej
częstotliwości. Bardziej tolerowany przez pacjentów. Efekty lecznicze utrzymują się
około 4h w wyniku wydzielania endorfin.
• Brief intense Tens, podobny w charakterze do Tensu tradycyjnego, wysoka
częstotliwość (100Hz), dłuższy czas impulsu (200mikrosekund), natężenie najwyższe
2
tolerowane przez pacjenta, powoduje skurcze tężcowe oraz znieczulenia po około 15
minutach.
• Tens modulowany, charakteryzuje się tym, że jeden z parametrów tzn. częstotliwość,
szerokość pulsu lub natężenie pulsu jest modulowane. Ten sposób modulacji wywołuje
wrażenia typu masażu. Czas zbiegu min. 15 minut.
ODDZIAŁYWANIE NA BÓL ZA POMOCĄ TENS
W systemie nerwowym znajdują się trzy poziomy, gdzie może zachodzić modulacja
informacji bólowej:
• poziom obwodowy receptorów włókien afferentnych,
• poziom rdzeniowy w rogach tylnych,
• poziom nadrdzeniowy lub centralny (twór siatkowaty, wzgórze, system limbiczny,
przysadka mózgowa, kora).
DZIAŁANIE TENS NA OBWODOWY SYSTEM MODULACJI
Jeżeli ból ma być leczony przez wpływ na obwodowy system modulowania informacji
bólowej, bardzo ważne jest, aby oddziaływać prądem na odpowiednie cienkie włókna
nerwowe i hamować informację przez nie przewodzoną. Receptory bólowe wykrywają
szkodliwą aktywność i wykazują również lokalne działanie troficzne. Ta podstawowa reakcja
może zwalczyć szkodliwą stymulację. Silnej szkodliwej stymulacji może przeciwdziałać
hamujące działanie wokół błony komórki nerwowej, co powoduje zablokowanie
przewodnictwa nerwowego. W pracy Torebjork & Hallin wykazano, że podczas silnych
przezskórnych elektrostymulacji maleje aktywność nerwów doprowadzających III i IV grupy,
jak również szybkość przewodzenia. Silna stymulacja tworzy dużą liczbę potencjałów, co
prowadzi do silnego wypływu jonów potasu. Zewnętrzna część błony komórki nerwowej
zachowuje ładunek dodatni, aby czasowo nerw nie mógł być pobudzany. Mannheimer &
Lampe nazwali to blokadą przewodzenia. Niektórzy autorzy porównują to z blokadą anodową
znaną z terapii prądem wyprostowanym.
Hamowanie powinno powstawać proksymalnie od miejsca skąd nerwy dostarczają informację
bólową.
Opierając się na badaniach, wpływ TENS na obwodowy system modulowania bólu jest
ograniczony, ponieważ parametry tych prądów (natężenia i czas pulsu) są zbyt małe, aby
aktywować blokowanie przewodnictwa nerwowego. Jedynie HIFI TENS (Brief intense) o
długim czasie pulsu, wysokiej stałej częstotliwości, wysokim natężeniu i krótkim czasie
stymulacji, może oddziaływać na ten mechanizm.
3
DZIAŁANIE TENS NA RDZENIOWY SYSTEM MODULACJI
Oddziaływanie na rdzeniowy system modulacji będzie miało miejsce wówczas, jeżeli
będziemy wybiórczo stymulować grube i średnio-grube włókna nerwowe. Zgodnie z teorią
„bramki kontrolnej” pobudzenie włókien typu A wywiera efekt pobudzający na istotę
galaretowatą (SG) na szczycie tylnego słupa rdzenia kręgowego. Ten z kolei za pomocą
mechanizmu ujemnego sprzężenia zwrotnego jest w stanie hamować presynaptyczne
przekazywanie impulsów z receptorów bólowych do komórek transmitujących T. Bramka
zostaje zamknięta z powodu wysokiej aktywności włókien typu A. Wpływ przez stymulację
za pomocą TENS jest mocniejszy, jeżeli będziemy działać na odpowiedni segement i
zastosujemy odpowiednie parametry TENS. Do wybiórczej stymulacji włókien typu A
preferowane jest stosowanie wysokiej częstotliwości, krótkiego czasu impulsu i niskiego
natężenia.
DZIAŁANIE TENS NA CENTRALNY SYSTEM MODULOWANIA
BÓLU
W organizmie ludzkim istnieją naturalne opiaty (substancje tłumiące ból-pochodne
morfiny) produkowane w centralnym układzie nerwowym. Enkefalina (peptyd składający się
z pięciu aminokwasów) bardzo szybko działa likwidując ból na krótko, endorfina (30
aminokwasów) działa powoli, przedłużając efekt analgetyczny (czas stymulacji około 20-40
minut). Stymulacja centralnego systemu jest możliwa za pomocą TENS o określonych
parametrach:
• czas pulsu musi być dostatecznie długi, co najmniej 0.1 ms,
• częstotliwość niska, poniżej 10Hz,
• czas zabiegu od 20 do 45 minut, ale nie dłuższy, gdyż można spowodować wyczerpanie
produkcji opiatów.
Również bardzo ważne dla aktywacji centralnego systemu modulacji bólu jest stymulowanie
włókien czuciowych mających początek w mięśniach.
Stymulacja za pomocą TENS wyzwala również lokalne rozszerzenie naczyń u
pacjentów z powierzchownymi symptomami a lokalne pobudzenie rozszerzenia naczyń działa
na ból, który jest wywołany przez punkty spustowe, które odnoszą się do małych,
niedokrwionych powierzchni w tkance łącznej lub w mięśniach.
Inna teoria modulowania bólu za pomocą TENS odnosi się do akupunktury.
Wykorzystując założenia medycyny chińskiej, leczenie punktów na meridianach (linie
przepływu energii) stymuluje naturalne procesy zdrowienia, wyzwalając przepływ energii, co
zmienia warunki powodujące ból. Współczesna badania dowodzą, że stymulacja tych
punktów w leczeniu bólu jest bardziej skuteczna, niż stosowanie TENS na inne punkty ciała.
(badania Norwega Kaada; punkt hogu między I a II kością śródręcza, meridian jelita)
4
ODDZIAŁYWANIE NA KRĄŻENIE TKANKOWE
TENS powoduje możliwość oddziaływania na krążenie tkankowe (efekty pod i
między elektrodami) i neurogeniczną regulację (wpływ przez sympatyczny układ nerwowy,
skutki pojawiają się w pewnej odległości od elektrod).
WPŁYW NA AUTOREGULACJĘ:
wywoływanie skurczów mięśni wpływa na metabolizm (odpowiednie parametry prądu),
działanie na obwodowy system modulowania informacji bólowej (odruch aksonalny,
substancje powodujące rozszerzenie naczyń).
WPŁYW NA REGULACJĘ PRZEZ DZIAŁANIE NA UKŁAD SYMPATYCZNY:
TENS oprócz działania na systemy modulacji bólu, może również odruchowo wpływać na
rdzeniowe i centralne mechanizmy regulujące krążenie. Na poziomie rdzeniowym: wpływ na
aktywność rogów bocznych rdzenia kręgowego C8-L2; segmentarne ułożenie elektrod,
bodziec powinien wchodzić do centralnego układu nerwowego na właściwym poziomie
układu sympatycznego.
CHARAKTERYSTYKA PRĄDU
Większość przezskórnych elektrycznych stymulacji nerwu ma charakter dwufazowy,
ukształtowany w symetryczne lub asymetryczne pulsy. Obecnie stosuje się raczej pulsy o
kształcie prostokąta.
SZEROKOŚĆ PULSU jest bardzo ważnym czynnikiem oddziaływującym na bezmielinowe
włókna nerwowe A beta. Badania kliniczne i testy laboratoryjne wykazały, że puls o
szerokości 125 mikrosekund optymalnie stymuluje włókna A beta, minimalnie działając na
włókna C i ruchowe.
CZĘSTOTLIWOŚĆ impulsów jest innym bardzo ważnym parametrem niezbędnym dla
optymalizacji stymulacji. Dla grubych czuciowych włókien nerwowych normalny zakres
częstotliwości powodujący ich pobudzenie wynosi 50-100Hz. Wyższa częstotliwość może
spowodować znużenie i nie zwiększa skutków stymulacji przeciwbólowej. Małe włókna
nerwowe mogą być stymulowane przez niską częstotliwość 5-10Hz. Stąd też mamy podział
na TENS wysokiej i niskiej częstotliwości.
NATĘŻENIE BODŹCA
Grube włókna nerwowe mają niższy próg pobudliwości niż cienkie włókna nerwowe,
stopniowe zwiększanie od zera amplitudy bodźca (natężenia), powoduje najpierw pobudzenie
grubszych a potem coraz cieńszych włókien nerwowych. Stąd też podstawową zasadą
stosowania TENS w terapii bólu jest selektywne pobudzanie określonych włókien nerwowych
odpowiednimi parametrami prądu.
5
WSKAZANIA
TENS służy do leczenia bólu w sensie aktywacji za jego pomocą mechanizmów
systemu nerwowego kontrolujących ból. Jest to sposób bez ryzyka, nieinwazyjny,
nieuzależniający i praktycznie bez efektów ubocznych. Pierwsze badania dotyczące skutków
działania TENS wskazywały na 80-100% skuteczności, lecz ich wartość jest obecnie
obniżona (efekt placebo) i staje się oczywiste, że TENS nie jest panaceum, gdyż efekt zmniejszenia bólu obniża się w czasie.
Wskazaniem do stosowania leczenia za pomocą TENS są stany bólowe ostre i
chroniczne. Aktualność symptomów decyduje o tym, jaki rodzaj TENS stosujemy do
stymulacji. TENS może być również wskazaniem przed potencjalnie bolesnym leczeniem
takim jak streching przykurczonych tkanek lub ran pooperacyjnych
PRZECIWWSKAZANIA I ŚRODKI OSTROŻNOŚCI
Istnieją okoliczności, które hamują i ograniczają stosowanie TENS. Zabieg ten jest
absolutnie przeciwwskazany dla pacjentów z rozrusznikiem serca (zablokowanie
rozrusznika). Ostatnio klinicyści podjęli próby zastosowania TENS z monitoringiem pacjenta
(rozrusznik bipolarny) oraz dodatkowymi środkami ostrożności (bliskie umieszczenie
elektrod, aby prąd nie rozpraszał się, elektrody umieszczone najdalej od serca, tak jak to jest
tylko możliwe, (niskie natężenie). Umieszczenie elektrod nad zatoką szyjną może
spowodować reakcję obniżenia ciśnienia. Ponieważ nie jest znane działanie TENS na
embrion, nie należy stosować TENS u pacjentek w pierwszym trymestrze ciąży. Ostrożność
należy zachować również w następujących sytuacjach:
• Przednia część szyi. Stymulując ten obszar należy omijać zatokę szyjną.
• Choroby serca. Należy unikać stymulacji przez klatkę piersiową.
• Epilepsja. Należy unikać stymulacji na głowie i szyi pacjenta.
• Oczy. Skutek nieznany.
• Powierzchnie śluzowe. TENS nie jest stosowany do leczenia tych powierzchni.
• Nieodpowiedni pacjenci (np. choroby psychiczne) i dzieci.
• Ubytki skóry.
Generalnie TENS jest bezpiecznym sposobem leczenia. Rzadko występujące szkodliwe
skutki mogą wynikać z reakcji alergicznych na żel lub przylepce, złej techniki aplikacji
(utrata żelu, nieodpowiednie wyczyszczenie skóry, nierównomierny kontakt elektrod).
POSTĘPOWANIE LECZNICZE
1. OCENA PACJENTA.
• Wywiad medyczny,
• Etiologia bólu, wcześniejsze leczenie, leki,
• Charakterystyka, czas trwania, rodzaj, lokalizacja bólu,
• „Mierzenie” bólu za pomocą skali bólu np. VAS.
• Wpływ czynników psycho- socjalnych,
• Określenie czynników ograniczających zdrowienie,
• Ocena fizykalna: zakres ruchu, chód, postawa, test czucia,
• Określenie cele leczenia i prognozę,
• Określenie plan leczenia, dostosować sposób leczenia i parametry lecznicze TENS (w
zależności od oceny bólu na skali 0- 10).
6
• Po leczeniu ocenić jego skutki; kontynuować, jeśli są pozytywne, jeżeli nie, zastosować
inne parametry, zmienić ułożenie elektrod, rodzaj TENS lub inna metoda lecznicza.
2. POSTĘPOWANIE Z PACJENTEM
• Wyjaśnienie sposobu postępowania, aby pacjent nie przejawiał lęku i skoncentrował się na
leczeniu,
• Opisanie wrażeń związanych z leczeniem,
• Wyjaśnienie korzyści wynikających ze stosowanej terapii,
• Objaśnienie obsługi w przypadku indywidualnych elektrostymulatorów,
• Przygotowanie skóry pacjenta - oczyszczenie alkoholem,
• Dobór elektrod (kauczukowe, silikonowe, samoprzylepne, indywidualne)
3. DOBÓR UMIESZCZENIA ELEKTROD
• Lokalnie, obejmując obszar bolesny (artralgie, ischialgia, blizny pooperacyjne),
• Przykręgosłupowo (leczenie lokalnych problemów obszaru przyległego do krągosłupa,
działanie segmentarne),
• W specyficznych punktach stymulacyjnych:
* punkty stymulacyjne nerwu,
* punkty motoryczne,
* punkty akupunkturowe.
4. METODYKA ZABIEGU ( przygotowanie pacjenta jak wyżej, bezpośrednia identyfikacja
lokalizacji nerwów obwodowych).
Dobór TENS
Opiera się na określeniu stopnia bólu przez pacjenta na skali bólu (VAS)
0 - nie ma bólu
10 - najgorszy ból, jaki można sobie wyobrazić
• Skala 1-3 np. Tens ciągły puls 0.1-0.3ms, częstotliwość 1-45Hz, lub Tens Hi-Fi, natężenie
najwyższe tolerowane.
• Skala 4-7 np. Tens „burst” puls 0.1-0.2 ms, częstotliwość pulsu 100Hz, częstotliwość
uderzeń 2Hz, natężenie najwyższe tolerowane.
• Skala 8-10 np. Tens ciągły puls 0.01-0.1 ms, częstotliwość 100Hz, natężenie najwyższe
tolerowane, ale wrażenia nie mogą to być odczuwane jako dyskomfort przez pacjenta.
7
PRĄDY TENS - PORÓWNANIE
Tens tradycyjny Tens niskiej
częstotliwości
Burst Tens Brief intense
Tens
„Hi- Fi”
czas impulsu 10-100µsec 100-300µsec 100-300µsec 150-250µsec
częstotliwość
50-100Hz
1-5Hz
100-200Hz (w
...
fizjo_terapia